إدارة تسرع القلب البطيني

إدارة تسرع القلب البطيني بواسطة فيجاي Trehan!

المقدمة:

فقط لأن هناك شيء ما ، ويمكن علاجها لا ينبغي علاجها. إن "الحافز أو الإغراء" لعلاج (مع القليل من الدعم العلمي المؤيد) يجب أن يعطي الآن استراتيجيات "للحاجة" للمعالجة تستند إلى بيانات علمية كافية. التعريف القديم لتسرع القلب البطيني (أي ثلاثة أو أكثر من الدوافع البينية البطينية المتتالية بمعدل 120 أو أكثر) هو واسع جدا لإدارة تخطيط تسرع القلب البطيني (VT) في سيناريو اليوم من استراتيجيات الإدارة العدوانية.

للمجازفة بطباعة المرضى يمكن تقسيم VT إلى VT غير مستمر (> 6 نبضات أو حتى 29 ثانية) ، و VT مستمر (> 30 ثانية). غير VT غير مستمر (NSVT) ولكن مع تنازلات الدورة الدموية يعتبر مكافئ وظيفي لل VT المستمر (SVT).

اعتمادا على مجموعة فرعية إكلينيكية يمكن تطبيق اثنين من المطالب الإدارية. حيث أنه في حالة المرشح منخفض الخطورة (viz. البطيء ، NSVT monomorphic بدون تنازلات الدورة الدموية والموقد الطبيعي البنيوي) ، فإن التأمل السخي سوف يقرض طريقه إلى الإنهاء التلقائي لـ VT ، في مرشح عالي الخطورة (viz. svt fum سريع جداً. حل وسط ، والذبحة الصدرية ، GHF وإغماء مع ، ضعف البطين الأيسر) قد تكون نسخة القلب DC موجه فقط أو أفضل وسيلة لإنقاذ الحياة.

ولذلك ، فإن السؤال الأهم ، سواء كان أو لم يعالج ، يجب أن يُجاب عليه بعناية شديدة في كل براءات مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر المختلفة. بخلاف حاصرات بيتا وربما الأميودارون ، لا يوجد دواء مضاد لاضطراب النظم قد منع بشكل قاطع الموت القلبي المفاجئ 9SCD) في الدراسات الخاضعة للرقابة ، لذلك ، كقاعدة لا تعالج المرضى الذين يعانون من أعراض مع أدوية عدم انتظام ضربات القلب NSVT خاصة مع قلب طبيعي هيكلي.

ومع ذلك ، فإن NSVT ذات الأعراض الشديدة ، مثل عضة خفيفة عابرة ، قريبة من الإغماء أو syncop0e الصريح خاصة مع مرض القلب الأساسي (مثل مرض الشريان التاجي أو اعتلال عضلة القلب) والتحريض في مختبر الفيزيولوجيا الكهربية (EP Lab) قد يتطلب العلاج الدوائي الإرشادي EP أو في المخدرات الحالات الحرارية حتى زرع مزيل الرجفان cardioverter (ICD) زرع.

(أ) مرض الشريان التاجي (احتشاء عضلة القلب الحاد ، عامي):

(1) اليوم الأول:

(أ) مستقر ديناميكيا:

Lidocaine bolus (50 - 100 mg) ، يليه التسريب (1-4 مجم في الدقيقة). إذا لم يستجيب VT أو يتكرر على ضخ Hdocaine 0.5 - يجب أن تتم تجربة g bolus من procainamide خلال 5-10 دقائق ، متبوعًا بالتسريب (2-4 مجم / دقيقة).

الدواء التالي المختار هو البريليوم tosylate ، بلعة 5 مجم / كجم على مدى 15 دقيقة ، تليها تسريب من 0.5 - 2 مغ / دقيقة. جرعة الأميودارون (150 مجم أكثر من 10 دقائق) ، يليها التسريب (1 ملغم / دقيقة لأول 6 ساعات ثم 0.5 ملغ / دقيقة) يمكن تجربتها بدلاً من البريليوم. قد ينتج عن الكينيدين انخفاض ضغط الدم. سوتالول هو بديل جيد.

(ب) ديناميكية الدم غير مستقرة:

إذا لم يستجب الـ VT للعلاج الطبي ، أو إذا كان مرتبطًا بذبحة ضغط الدم ، فإن قصور القلب الاحتقاني (CHF) أو أعراض انصباب الدم الدماغي الفوري مطلوبة من أجل تقويم نظم القلب. يجب تجربة الصدمة المتزامنة ذات الطاقة المنخفضة جداً (10 - 50 J) أولاً ، يليها صدمات طاقة أعلى إذا فشل أعلاه. يمكن " إنهاء إصبعك" (ضرب جدار الصدر للمريض) ، في بعض الأحيان ، إنهاء VT.

يؤدي تحفيز جدار الصدر الميكانيكي إلى توليد تيار منخفض الطاقة ، والذي يمكن أن يحفز البطين ويحرض مركب البطين السابق لأوانه (PVC) الذي يمكن أن يقطع مسار إعادة الدخول وينهي VT.

هذه الحقيقة تؤكد على أهمية اختيار الطاقة منخفضة جدا لعملية تقويم نظم القلب على الأقل للصدمة الأولى. ومع ذلك فقد ثبت أن VT ينتهي حتى مع 1 جول ، كونه تدخلاً غير متزامن ، فإن إصدار الرطم خلال فترة الضعف قد يؤدي إلى تسريع VT أو قد يؤدي إلى تحفيز الرجفان البطيني (VF).

بعد تقويم نظم القلب ، قد تكون هناك حاجة إلى ضخ مضادات اضطراب النظم (عادة ليدوكائين) لمدة 24 ساعة على الأقل ، والتي يمكن إيقافها بعد 48 - 72 ساعة منذ تكرارها بعد هذا الوقت غير شائعة. عادة ما يكون العلاج المضاد لاضطراب النظم على المدى الطويل غير مبرر.

يمكن أن تدار حلقة متكررة من VT عن طريق الوريدية عبر (البطين أو في بعض الأحيان الأذيني) أو حتى سرعة أوفردرايف عبر الجلد ، حتى يمكن استخدام الرصاص في نظام القلب داخل القلب لإصدار القلب الداخلي.

إن السرعة الزائدة في السرعة تنطوي على مخاطر ملازمة للتسلية ، مما يؤدي إلى تسارع معدل VT وأحيانًا إلى إثارة VF. ومع ذلك ، إذا كانت تكرار VT ، على الرغم من كثرة التكرار ، تنقطع في غضون دقيقة أو نحو ذلك بواسطة عدة ضربات فوق البطين ، تدار دوائيا. لمنع تكرارها ، ابحث بشكل خاص عن الحالات التالية ومعالجتها ؛ انخفاض ضغط الدم ، نقص بوتاسيوم الدم ، CHF ، نقص التروية المستمر ، الكامنة وراء بطء القلب الجيبي أو كتلة AV.

(2) الشهر الأول:

VT خلال فترة النقاهة له عواقب أكثر خطورة وخاصة في المرضى الذين يعانون من MI الجدار الأمامي الكبير. وقد أشار أحد التقارير إلى حدوث وفيات بنسبة 83 في المائة خلال 7 أشهر من متابعة العلاج التجريبي للعقاقير. وقد تم الإبلاغ عن نتائج أفضل في المرضى الذين يعانون من العلاج بالعقاقير الموجهة للطبيب EP أو الجراحة تعمل إدارة Actuate على مبادئ توجيهية مماثلة كما هو مذكور في "اليوم الأول VT".

(3) بعد الشهر الأول:

VT وراء مرحلة النقاهة من AMI هو أقل خطورة إلى حد ما من VT النقاهة ، ولكن لا يزال يعتبر حياة مهددة ويتطلب إدارة كما في مرحلة النقاهة VT. توتر الأوعية الدموية في البطين الأيسر عادة ما يكون VT أبطأ (150 - 180 / mt) ودرجة تحمله جيدًا ، في حين أن VT المتصل بنقص تروية عضلة القلب العابرة يكون أسرع (أكثر من 200 لكل دقيقة) متعدد الأشكال أو جيبية ، وغالباً غير مستقر ، سواء في اتجاه الحركة أو للكهرباء. سوف تكون الإدارة إما العودة إلى إيقاع الجيوب الأنفية الطبيعية ؛ NSR أو تحويلها إلى VT مستقر أو تتدهور إلى VF يمكن إنهاؤها.

(ب) مرض الشريان التاجي المزمن:

عادةً ما تكون الوقاية من التكرار أكثر صعوبة من إنهاء حلقة حادة. الإدارة الناجحة للعوامل المسببة الأساسية مثل نقص التروية وحالة الدورة الدموية مهم جدا.

بعد اتباع مناهج محددة لمنع اضطراب النظم المتاحة للغرض المذكور أعلاه:

(ط) الإدارة الدوائية:

العلاج الدوائي الهولتري أو الكهربائي الفسيولوجي (EP) هو أفضل من العلاج التجريبي يجب إيقاف المريض أولاً عن الأدوية المضادة لاضطراب النظم قبل دراسة EP يمكن تجنب دراسة Baseline EP في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الرئيسي الأيسر.

في كثير من الأحيان ، بسبب فعالية مماثلة ، يتم اختيار الأدوية في المقام الأول على أساس الآثار الجانبية المحتملة. تجنب ديسوبيراميد في تضخم البروستات ، فلوركينيدي وديسوبيراميد في الضعف الوظيفي ، فلوركينيدي ومورزينين في مرحلة ما بعد MI و procainamide للاستخدام على المدى الطويل.

ويمكن أيضا اختيار الأدوية بسبب سماتها الإيجابية. على سبيل المثال ، يقلل بروبرانولول من الموت القلبي المفاجئ. على الرغم من أن الأميودارون فعال للغاية ، إلا أن استخدامه على المدى الطويل يرتبط بآثار جانبية كبيرة. عندما يفشل دواء واحد ، يساعد مزيج من الأدوية مع آليات مختلفة بجرعات منخفضة في الحد من الآثار الجانبية

(2) العلاج الجراحي:

المرضى الذين يعانون من قبل MI ، الذين لديهم VT monomorphic متكررة باستمرار والتي يجهل للرد في مختبر EP لأدوية عدم انتظام ضربات القلب وينبغي النظر في جراحة عدم انتظام ضربات القلب وخاصة أن هناك تمدد الأوعية الدموية LV منفصلة وآفات الشريان التاجي المحتملة.

في المرضى الذين يعانون من المرضى الذين يعانون من anenlysms منفصلة ولكن مع المناطق dyskinetic كبيرة MAP موجهة لمكافحة عدم انتظام ضربات القلب هو مفيد جدا. يمكن اعتبار الجراحة الموجهة بمرحلة الـ MAP مرضى داخليين بدون روائح أو خلل الحركة وحتى المرضى الذين يظهرون استجابة جيدة للعلاج بالعقاقير بشرط أن يكون لدى المريض تشريح جراحي جيد بشكل استثنائي ويتطلب إعادة التوعية الجراحية.

وتشمل الإجراءات الجراحية الموجهة لخطة عمل البحر المتوسط الاستئصال ، والعلاج بالاشتراك مع كل عملية استئصال للترددات اللاسلكية. قد يكون تطعيم الشريان التاجي التطعيمي أعلاه (بدون أي من الإجراءات الجراحية المعادية أعلاه) فعالا جدا في المرضى الأساسيين حيث يترسب ال VT المتكرر بسبب نوبات إقفارية عابرة.

(3) تستخدم القسطرة في المقام الأول كمساعد للعلاج ICD.

(د) علاج ICD:

هذه هي الطريقة الواعدة في علاج الـ VTs المتكررة ، وقد توسع استخدامها بسرعة في الماضي القريب. مع النتائج الممتازة للمستفيدين من التصنيف الدولي للأمراض ، يعتبر عدم عدم وجود أكثر من دواء واحد أو اثنين خلال دراسة EP بشكل عام مؤشرا على التصنيف الدولي للأمراض. يساعد نظام النسخ الاحتياطي في التصنيف الدولي للأمراض على الوقاية من التكرار في VTs المعتمدة على تباطؤ القلب. وغني عن القول ، عندما تفشل الأدوية أو جراحة عدم انتظام نبضات القلب ، فإن فشل ICD هو التدخل الوحيد لإنقاذ الحياة.

اليوم ، تم تمديد استخدام أجهزة ICDs مع مرافق السباقات الاحتياطية ، وتحويل الطاقة المنخفضة ، وإزالة الرجفان عن طريق سرعة عدم انتظام دقات القلب باستخدام خوارزميات العلاج المجهزة القابلة للبرمجة ، في المرضى الذين استجابوا للمخدرات أو الجراحة بشكل خاص ، عندما يكون هناك تواجد شديد للجهد المنخفض. لدى ICD دور مساعد مهم في الإعداد السابق.

(ج) اعتلال عضلة القلب:

(1) اعتلال عضلة القلب المتوسع (DCM):

(ط) إن العلاج الدوائي (التجريبي أو التجريبي EP) له دور محدود وليس من الواضح أن النتيجة طويلة الأجل تتغير بسبب العلاج بالعقاقير.

(2) العلاج الجراحي: ليس له دور تقريبا.

(3) الاجتثاث بالقسطرة: يمكن علاج VT المتصل بفرع الحزم من خلال استئصال فرع الحزم اليمنى.

(رابعا) ICD: هو أفضل طريقة لتحويل VT على الفور إلى إيقاع الجيوب في DCM. ومع ذلك ، يتم تحديد التكهن على المدى الطويل في هؤلاء المرضى في المقام الأول من الكسور LV الكامنة وراء (EF).

أيضا ، قد يعاني عدد كبير من المرضى الذين يعانون من DCM من SCD بسبب عدم انتظام ضربات القلب ، أو نشاط الانقباض أو النشاط الكهربائي الأقل نبضًا ، والذي لن يستفيد من أي شكل من أشكال العلاج المضاد لانظام نبضات القلب.

(2) اعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM):

عموما ينبغي تجنب اختبار EP نظرا لعدم القدرة على تحويل VT بسرعة إلى NSR في البطين شديد التحمل والانسداد قد يكون لها عواقب وخيمة. التأثير الطويل الأجل للعلاج الدوائي أمر مشكوك فيه.

العلاج الجراحي والاستئصال RF ليس لهما دور تقريبا في إدارة VT المتكررة في HCM. كان الاتجاه في السنوات الأخيرة مرة أخرى نحو ICD ، على الرغم من عدم وجود بيانات طويلة الأجل كافية نحو فائدة ICD.

(د) طويل QT متلازمة:

(1) خلقي:

(ط) الإدارة الحادة:

إن حاصرات بيتا في الوريد ، والمغنيسيوم ، واليدوكائين ، أو السرعة عبر الوريدية فعالة. يمكن للطبقة IA ، وربما بعض الطبقة IC و Class III (الأميودارون والسوتالول) زيادة QTc وتفاقم VT وبالتالي يجب تجنبه. تعد فتاحات قناة البوتاسيوم أدوية جديدة مفيدة.

(2) إدارة الشروط الطويلة:

يجب إعطاء حاصرات بيتا في جرعات يمكن تحمّلها إلى حدّ كبير ، ربما مقترنة بأدوية من الصنف IB ، في البداية. إذا كان أعلاه تفشل التعصيب متعاطفة القلب (تم استخدام عنق الرحم الأيسر التعاطفي استئصال العقدة الصدري يقطع العقدة النجمية وأول 3 أو 4 العقدة الصدرية). كما يفشل أعلاه يجب أن تعطى ICD.

(2) المكتسبة:

(ط) الإدارة الحادة:

غالبا ما تكون سلفات المغنيزيوم في الوريد فعالة. (جرعة 2-غ الوريد أكثر من 2 دقيقة تليها ضخ 2-20 ملغ / دقيقة). يجب أن تكون المحاولات لتقصير فترة QT مع isoproterenol حذرة خاصة في المرضى الذين يعانون من CAD حيث أن تسارع معدل ضربات القلب قد يكون له تأثير ضار.

يمكن محاولة واحدة من فئات الأدوية Ib (مثل Lidocaine) لتقصير QTc والتعامل مع المرضى VT مع CAD الأساسية. أكثر من دفع سرعة الأذين أو البطين مفيد أيضا لأنه يسبب تقصير معدل المرتبطة في كيو تي.

من المهم جداً تجنب الأدوية Ia و Ic و Class III. تعد أدوية تنشيط قناة البوتاسيوم (K + Channel openers ، على سبيل المثال pinacidil و cromakahm) عقاقير مستقبلية فعالة في كل من الأشكال الخلقية والمكتسبة من QT الطويل. متلازمة.

(2) الإدارة طويلة الأجل:

وبمجرد انتهاء الوضع الحاد ، يكون عرض الاضطرابات الكهرومغناطيسية والاستقلالية في المستقبل هو الشرط الوحيد ولا يُنصح بأي علاج طويل الأمد.

(هـ) أسباب محددة لكن أقل شيوعًا للـ VT:

(1) خلل التنسج البطين الأيمن عابرة (ARVD) ؛ اعتلال RV عضلة القلب:

إن مورفولوجيا RBBB مع انعكاس T التأتبي و ST الشق inVl-V2 خلال إيقاع الجيوب الأنفية و مورفولوجيا LBBB خلال VT هي علامات ECG. وقد اقترح اميودارون والأدوية IC الدرجة. جراحة واستئصال RF ليس لها أي معدل تقريبا. ICD هو أكثر وسائل العلاج فعالية.

(2) Monomorphic VT المتكررة:

عادة ما تكون حميدة (NSVT <150 / طن متري) في الإناث التي تنشأ من مسار تدفق البطين الأيمن (LBBB + الانحراف المحور الأيمن) .علاج فقط إذا كان المرض القلبي الهيكلي الأساسي مع أعراض كبيرة (خفقان مقلق خفيف ، عاطفة ما قبل الإغراق). حاصرات بيتا وحاصرات دخول الكالسيوم فعالة في بعض الحالات. إن استئصال القسطرة هو بديل جيد مع معدل نجاح مرتفع.

(3) V-Directional VT:

عادة بسبب فائض الديجيتال في فترة كبار السن ، ويحمل سوء التشخيص. علاج مع ليدوكائين ، فينوتوين ، البوتاسيوم ، وحاصرات ب. تجنب DC نسخة القلب.

(4) حزمة فرع Re-Entrant VT:

LBBB مورفولوجيا VT (مع محور QRS مستوى حول +30 درجة) عادة في DCM. لديه معدل نجاح عالٍ مع إزالة RF للـ RBBB.

(5) VT بعد جراحة القلب لأمراض القلب الخلقية:

يحدث غالبًا بعد الجراحة لـ TOF و TGA. قد يكون اضطراب النظم قاتلاً ويتطلب علاجًا عدوانيًا عن طريق العقاقير أو الاستئصال أو استئصال القثطرة أو زرع ICD في حالات معينة.

(6) سقوط الصمام التاجي:

بما أن التكهن بمعظم المرضى يجب أن تكون عتبة جيدة للتدخل عالية.

(7) Left sept sept (عدم انتظام دقات القلب اللفائفي):

RBBB + مورف الانحراف المحور الأيمن يستجيب VT بسرعة إلى فيراباميل أو ؛ الديلتيازيم. وقد تم الإبلاغ عن معدل نجاح عالية مع الاجتثاث RF من الخلفي LV الحاجز.

(8) بروجودا متلازمة:

إن الميزنة النانوية متعددة البروم مع ارتفاع ثابت في ST في رؤوس التامور الأمامية والموت القلبي المفاجئ هي كيان جديد نسبياً. يبدو أن ICD هي الطريقة الفعالة الوحيدة للعلاج.