تحقيقات وعلاجات سريرية مختلفة لأمراض نقص المناعة المشتبه بها
تحقيقات وعلاجات سريرية مختلفة لأمراض نقص المناعة المشتبه بها!
إن تقليل عدد اللمفاويات (اللمفوبينيا) في الرضع الصغار يتطلب إجراء تحقيق فوري في حالات نقص المناعة.
لدى الولدان الطبيعيين والرضع الصغار عدد أعلى من اللمفاويات مقارنة بالأطفال الأكبر سناً والبالغين. ومع ذلك ، لا تستبعد الأعداد الطبيعية أو المتزايدة من الخلايا الليمفاوية عند الرضع والأطفال الصغار إمكانية الإصابة بأمراض نقص المناعة الأولية لأن رد فعل الطعم مقابل المضيف (GVH) قد لا يكون واضحًا في جميع المرضى.
تقييم مرض يشتبه في نقص المناعة يبدأ بالتحقيقات التالية:
أنا. الهيموجلوبين ، متوسط خضاب الدم (MCH) ، متوسط تركيز خضاب الدم (MCHC)
ثانيا. رقم كرات الدم الحمراء الهيماتوكريت (HCT) ، متوسط حجم الخلية (MCV) ، عدد الخلايا الشبكية.
ثالثا. مجموع عدد كرات الدم الحمراء إجمالي عدد اللمفاويات: معظم المرضى SCID الذين يعانون من نقص تنسج الغدة الصعترية لديهم مستويات منخفضة باستمرار من عدد الخلايا اللمفاوية. ومع ذلك ، لا يستبعد عدد اللمفاويات العادي SCID. علاوة على ذلك ، يمكن أن تكون lymphopenia ثانوية لالتهابات فيروسية ، وسوء التغذية ، وفقدان الخلية ، واضطرابات المناعة الذاتية و myelopathies.
د. عدد كريات الدم البيضاء التفاضلية (العدلات ، الخلايا الليمفاوية ، الحمضات ، الخلايا القاعدية ، النسب المئوية الأحادية)
v العد المطلق من العدلات ، basophils ، الحمضات ، أحادية ، والخلايا الليمفاوية.
السادس. معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)
السابع. عدد الصفائح الدموية
الثامن. مستويات الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والكلوريد والجلوكوز في المصل.
التاسع. دراسة لطاخة الدم المحيطية
يمكن إجراء مزيد من تقييم الكفاءة المناعية من خلال التحقيقات التالية.
B. الغلوبولين المناعي والأجسام المضادة:
مستويات المصل من Immunoglobulins:
يتم قياس مستويات المصل من IgG ، IgM ، IgA ، IgE ، و IgD بشكل كمي عن طريق استخدام المناعية الشعاعية ، مقياس المناعة المحوسب الآلي ، المناعية الإشعاعية ، أو تقنيات ELISA. تختلف تركيزات الجلوبيولين المناعي في المصل باختلاف العمر والبيئة. ومن ثم ، يجب استخدام القواعد المتعلقة بالعمر والإقليمية ذات الصلة بالعمر والجنس.
لا يمكن استخدام تركيزات الجلوبيولينات المناعية كمعيار وحيد لتشخيص نقص المناعة الأولية. قد يكون انخفاض مستويات الغلوبيولينات المناعية ناتجًا عن نقص في التركيب أو بسبب فقدان الغلوبولينات المناعية. يمكن الحصول على مؤشر غير مباشر للخسارة عن طريق قياس الزلال المصلي ، والذي عادة ما يتم فقدانه بشكل متزامن (على سبيل المثال من خلال الجهاز الهضمي أو المسالك الكلوية).
تتوفر القيم الطبيعية للفئة الفرعية المناعية. لكن النطاقات في الأطفال العاديين واسعة جدا وتتأثر بالتغيرات الجينية والجغرافية.
يفيد التخصيب المناعي والمناعة المناعية في الكشف عن مكونات M.
الأجسام المضادة الطبيعية لمستضدات الدم A و B في الدم:
يتم التحقق من الأجسام المضادة الطبيعية لمستضدات الدم A و B في بعض الأحيان كمقياس لقدرة المريض على إنتاج الأجسام المضادة IgM إلى المستضدات الكربوهيدراتية.
إنتاج الأجسام المضادة المحددة بعد التطعيم:
تتوفر نطاقات طبيعية من الأجسام المضادة IgG في الأطفال بعد التحصينات. لكن التفسير الدقيق مطلوب.
يجب عدم إعطاء اللقاحات الحية (مثل لقاح شلل الأطفال الفموي واللقاح BCG والحصبة والحصبة الألمانية والنكاف) عند الاشتباه في وجود نقص المناعة الأولية. لا ينبغي أيضا إعطاء اللقاحات الحية لأفراد الأسرة الآخرين أيضا.
أنا. طفل غير متحرك:
ا. يمكن إعطاء اللقاح / الكزاز (DT) أو اللقاح Hib (المستدمية النزلية من النمط B) للقاحات المترافقة في الجرعات الموصى بها للمريض. يتم أخذ الدم بعد 3 أسابيع من قياس التطعيم الأخير والأجسام المضادة IgG ضد المستضدات المحقونة بواسطة تقنية ELISA.
يمكن إجراء اختبار Schick لأضداد الخناق.
ب. ويمكن أيضا استخدام ثلاث جرعات من لقاح شلل الأطفال القتلى (1.0 مل في العضل على فترات أسبوعين). بعد أسبوعين من آخر حقن يتم فحص الدم لأجسام مضادة محددة عن طريق طريقة تحييد الفيروس.
ثانيا. تم تحصين الطفل بالفعل باستخدام لقاح DPT أو DT أو Hib collugate:
ا. يتم قياس الأجسام المضادة IgG المصل إلى الخناق والكزاز والشلل ، والمستدمية النزلية من النوع ب. إذا كانت تتر الأجسام المضادة منخفضة ، يتم إعطاء حقنة معززة ويتم قياس مستويات الأجسام المضادة في وقت لاحق.
يمكن إجراء اختبار Schick أيضًا للكشف عن الأجسام المضادة لالدفتريا.
التطعيمات النشطة الإضافية التي يمكن استخدامها:
أنا. ردود أضداد IgG على المستضدات الكربوهيدراتية البحتة:
السكريات المكورات الرئوية / السكاريد السكاريد / المستدمية النزلية نوع b عديد السكاريد (خالي من البروتينات الحاملة) / التيفود السادس يمكن حقن المستضدات ويتم قياس الأجسام المضادة IgG المصلية ضد المستضدات المحقونة من عينات الدم المأخوذة بعد 3 أسابيع من الحقن. (هذه السكريات وغيرها من مستضدات عديد السكاريد النقية ليست مفيدة عند الرضع الأقل من عامين. وعلاوة على ذلك ، يصعب تفسير النتائج لدى الأطفال الأقل من 5 سنوات لأن العمر الذي تتطور عنده الاستجابة يتراوح من 2-4 سنوات).
ثانيا. لقاح التهاب الكبد الوبائي
ثالثا. لقاح التهاب الكبد باء ليس مستضد موثوق لاختبار اختبار المناعة. لأن هناك نسبة عالية من غير المستجيبين في السكان ، ولا سيما في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا.
رقم اللمفاويات باء:
يتم استخدام قياس التدفق الخلوي باستخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة CD19 و CD20 المصنفة الفلورسنت لحساب عدد الخلايا البائية. يمكن استخدام طريقة immunocytological لحساب نسبة الخلايا البائية في فيلم الدم الكامل.
يتم التعرف على الخلايا قبل B في نضح نخاع العظام مع الأجسام المضادة المسمى flurochrome المسمى للكشف عن السلاسل الثقيلة السيتوبلازمية في الخلايا + C019.
تي اللمفاويات رقم:
يستخدم مقياس التدفق الخلوي باستخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة المسمى fluorescent إلى CD3 لحساب إجمالي عدد الخلايا التائية. يتم استخدام Fluorescent-labeled CD4 ، والأجسام المضادة أحادية النسيلة CDS تعداد الخلايا التائية المساعدة والخلايا التائية السامة للخلايا ، على التوالي.
في حالة وجود نقص المناعة الشديد في IgM ، يتم تنشيط الخلايا التائية لأول مرة بواسطة PMA و inomycin ثم يتم تحليلها للتعبير عن CD40 ليجند (CD40L) على سطحها.
في تحفيز الخلايا اللمفاوية في المختبر:
يمكن تفعيل الخلايا الليمفاوية في المختبر من خلال العوامل التالية:
أنا. Mitogens:
Phytohemagglutinin (PHA)، Pokeweed mitogen (PWM)، Concanavalin (Con A).
ثانيا. المستضدات:
PPD، Candida، streptokinase، tetanus toxoid and diphtheria toxoid.
ثالثا. الخلايا اللوجينية.
د. الأجسام المضادة لجزيئات سطح الخلايا تي تشارك في نقل الإشارات مثل CDS و CD2 و CD28 و CD43.
بعد التنشيط يمكن اكتشاف الخلايا الليمفاوية المنشطة بالطرق التالية:
1. الكشف عن تعبير عن مرابط التنشيط:
تعبر الخلايا التائية المنشط عن CD69 ، مستقبل IL-2 a (CD25) ، مستقبلات الترانسفيرين (CD71) ، وجزيئات MHC من الدرجة الثانية (لا تعبر الخلايا التائية الساكنة أو تعبر عن عدد قليل من جزيئات MHC من الدرجة الثانية). 1-2 أيام بعد تحفيز الخلايا التائية مع ميتوجين (مثل PHA) ، يتم فحص الخلايا بواسطة مقياس التدفق الخلوي باستخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة المسمى الفلورسنت لجزيئات CD25 ، CD71 ، أو MHC من الدرجة الثانية.
2. كشف استجابة biastogenic في الخلايا التائية المنشّطة:
يتم تحفيز الخلايا أحادية النواة مع ميتوجين ثم يتم إضافة ثيميدين 3 H أو 14 C- المسمى إلى الثقافة. بعد مرور 16 إلى 24 ساعة يتم ترسيب الخلايا ويتم حساب كمية مادة النيوكليوتيد الراديوي المدمجة في الخلايا في عداد التلألؤ السائل. يستخدم عدد النوكليوتيدات الراديوية كمقياس لتفعيل خلية تي.
3. تفاعل الخلايا الليمفاوية المختلطة (MLC).
4. الكميات من IL-2 يفرز من الخلايا التائية المنشط:
يتم تحفيز خلايا الدم أحادي النواة المحيطية مع ميتوجين في نظام زراعة الخلايا في المختبر. ثم يتم جمع المادة الطافية ويتم تقدير كمية IL-2 في المادة الطافية باستخدام طريقة ELISA أو 3 H-thymidine amastake عن طريق خطوط الخلايا T المستزرعة المعتمدة على IL-2 (مثل CTLL2).
اختبار الجلد:
النكاف ، trichophyton ، مشتق البروتين المنقى (PPD) ، المبيضات ، ذوفان الكزاز ، و ذوفان الدفتيريا هي المستضدات المستخدمة عادة لإستخلاص رد فعل فرط الحساسية المتأخر (DTH) في الجلد. لتقييم استجابة CMI المعيبة ، يجب اختبار العديد من المستضدات. يتم حقن 0.1 مل من كل مستضد داخل الأدمة ويتم قياس القطر الأقصى للتصلب بعد 48-72 ساعة من الحقن.
استجابة DTH إيجابية هي بالمعلومات. علاوة على ذلك ، تتأثر استجابة DTH بالسن وعلاج الستيرويد والمرض الشديد والتطعيمات الحديثة. ولكن من الصعب تفسير استجابات DTH السلبية ، (خاصة عند الرضع والأطفال الصغار) لأنها ربما لم تكن قد تعرضت سابقاً (أي حساسة) للمستضدات المختبرة.
G. NK Cells:
يتم استخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة المسمى الفلورسنت ضد CD16 ، CD56 ، و CD57 في مقياس التدفق الخلوي لحساب عدد خلايا NK. يمكن تقييم النشاط الوظيفي للخلية NK من خلال فحص السم الخلوي ضد خطوط الخلايا مثل K562.
مجموع المزيج الدموي
مجموع مكمل للدم ومكونات مكملة فردية للمسارات التكميلية الكلاسيكية والبديلة.
I. وظائف البلاعمية:
أنا. نيترو الأزرق تخفيض اختبار الصبغ tetrazolium
ثانيا. قياس O 2 - تكوين جذري بعد تحفيز خلايا الدم باستخدام PMA أو ثنائي الكلور الفلور.
ثالثا. تحديد كمية قدرة البالعات على تناول وقتل المكورات العنقودية أو البراكولاتية.
د. يمكن اختبار سلامة الاستجابة الالتهابية بواسطة تقنية نوافذ الجلد Rebuk.
v. قياس chemotaxis ، chemokines ، والقدرة على إنتاج وإطلاق السيتوكينات الالتهابية المختارة.
السادس. تقييم التعبير عن جزيئات الالتصاق (على سبيل المثال CD18).
J. Bone Marrow Aspiration أو نخاع العظم:
يستخدم طموح النخاع العظمي لتحديد خلايا البلازما والخلايا قبل B. تُستخدم خزعة ونخاع العظم أيضًا لاستبعاد الأمراض الأخرى بالإضافة إلى تشخيص الالتهابات الغامضة.
K. Lymph Node Biopsy:
خزعة العقدة الليمفاوية ليست ضرورية لتشخيص معظم أمراض نقص المناعة. ومع ذلك ، قد يكون من المفيد. يجب أن يتم أخذ عينة من الغدد الليمفاوية المتسعة بسرعة لإكتشاف العدوى أو الورم الخبيث أو فرط تنسج الجريبات. لكن خزعة العقدة الليمفاوية خطرة في مرضى SCID لأنها تلتئم ببطء وقد تعمل كبوابة دخول للميكروبات إلى المريض.
L المستقيم والأمعاء الخزعة:
في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المتغير المشترك واختبارات نقص IgA انتقائية الأنسجة المستقيمة لخلايا البلازما والخلايا اللمفاوية قد تكون مفيدة. تم العثور على الخلايا اللمفاوية في الخزعات المستقيم والمعوي في الرضع العاديين الذين تتراوح أعمارهم بين 15-20 يومًا. قد تظهر خزعة Jejunal ضمور زغابي وقد تظهر عدوى الجيارديا اللمبلية والكريبتوسبوريديوم.
M. خزعة الجلد:
خزعة الجلد مفيدة لتشخيص تشخيص رد فعل GVH في مرضى نقص المناعة بعد نقل الدم وزرع نخاع العظام وزرع الأنسجة الجنينية. خزعة الجلد مفيدة أيضا لتحديد رد فعل GVH بسبب نقل الخلايا الليمفاوية في الرحم من الأم إلى الجنين أثناء الحمل.
N. Thymus خزعة:
يتم إجراء خزعة التوتة فقط عندما يُشتبه في وجود التوتة.
Chimerism (حدوث في فرد واحد من خطين خلويين مختلفين وراثيًا):
عندما يتلقى شخص ما خلايا (مثل WBCs) من فرد آخر مختلف وراثيًا ، يكون لدى المتلقي نوعين مختلفين وراثيًا من الخلايا (نوع من الخلايا من المتلقي نفسه والآخر من المتبرع) ويشار إليه باسم chimerism. خلال فترة الحمل ، قد تدخل اللمفاويات الأمومية في الدورة الدموية للجنين ، ومن ثم يقال أن الخيميري هو تشيمريرا خِلقية.
عن طريق نقل الدم / زرع نخاع العظم / زرع أنسجة الجنين يتم إدخال الخلايا من فرد مختلف وراثيا إلى المريض ويقال إن الخيميري يشتري الخيميري. يمكن التحقق من وجود الخلايا الخيميائية اللمفاوية وأصلها بواسطة تنميط karyotyping / HL A / كتابة المستضدات الأخرى وتحليل علامات متعددة الأشكال للغاية.
تحقيقات خاصة
أنا. يجب تحديد مستوى الأدينوزين النازين (ADA) ومستويات إنزيم الفوسفاتيز (PNP) النوكليوسيد البيورين في جميع المرضى الذين يشتبه في أنهم يعانون من نقص الخلايا SCID و T.
ثانيا. قد يكون مستوى alpha fetoprotein المصل مفيدًا في فصل المرضى الذين يعانون من ترنح الشعيرات الدموية عن المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية أخرى. يزيد مستوى ألفا فيتو بروتين المصل (40-2000 ملغم / لتر) في 95٪ على الأقل من مرض ترنح الشعيرات الدموية.
ثالثا. يجب فحص الخلايا أحادية النواة للدم من مرضى SCID لوجود جزيئات من الفئة الثانية من معقد التوافق النسيجي الكبير (لاستبعاد إمكانية حدوث نقص في الفئة الثانية من معقد التوافق النسيجي الكبير).
د. التحليل الخلوي مفيد في تشخيص ترنح الشعيرات الدموية ومتلازمة تكسر الكروموسومات الأخرى.
v. الدراسات الخلوية الجزيئية مفيدة في تشخيص متلازمة DiGeorge وغنية بالمعلومات في حالات أخرى.
السادس. تحليل الجين على المستوى الجزيئي وكذلك عرض منتجات الجينات.
P. العزل وتحديد العوامل المعدية:
في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، تشخيص العدوى الفيروسية عن طريق تحديد الأجسام المضادة لها قيمة ضئيلة أو معدومة لأن إنتاج الأجسام المضادة نفسها هو عيب. ومن ثم فإن عزل الفيروس وتعريفه أمر ضروري. مطلوب العزلة الفيروسية المباشرة عن طريق أساليب الثقافة الفيروسية أو طريقة PCR لتحديد جينوم الفيروس. ثقافات CSF ضرورية في الحالات التي يشتبه العدوى من الجهاز العصبي المركزي. قد يكون غسل الشعب الهوائية مفيدا في تشخيص Pnumocystis carinii وغيرها من مسببات الأمراض التنفسية. يجب استبعاد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عن طريق اللطخة الغربية وإختبارات PCR لفيروس نقص المناعة البشرية.
س: التشخيص السابق للولادة (أي التشخيص قبل ولادة الطفل):
يمكن إجراء التشخيص قبل الولادة من عينة دم الجنين وخلايا الأمعاء وخزعة الزغابات المشيمية.
أنا. يمكن استخدام غياب الخلايا T أو B في دم الحبل السري للجنين من أجل التشخيص السابق للولادة لـ Agammaglobulinemia SC المرتبطة بـ X ، على التوالي. كلما أمكن التشخيص قبل الولادة يجب أن تكون مصحوبة باختبارات جزيئية.
ثانيا. إن غياب مكونات الغشاء الخلوي مثل جزيئات MHC من الدرجة الثانية و CD18 على خلايا الدم الجنينية يمكن أن يحدد النقص الثاني من معقد التوافق النسيجي الكبير ونقص التصاق الكريات البيض من النوع الأول على التوالي.
ثالثا. يمكن تشخيص نقص ADA ونقص PNP في الجنين من الزغابات المشيمية أو عينات دم الجنين.
R. اكتشاف الناقل الوراثي:
تساعد التطورات الحديثة في التحديد الدقيق لأمراض نقص المناعة المختلفة وتوافر علامات متعددة الأشكال بشكل كبير في كشف الحامل والتشخيص السابق للولادة.
أنا. وحيثما تم تحديد موقع الجين بشكل معقول ، قد تحدد العلامات متعددة الأشكال ، الناقلات بدرجة معقولة من اليقين ، في العائلات المليئة بالمعلومات.
ثانيا. إذا تم تحديد إنزيم معين أو عنصر مكمل معين ، يمكن التحقق من الناقلات غير المتجانسة في الأسرة من انخفاض مستوى الإنزيم أو المكون التكميلي المحدد في السؤال.
