مرضى فاقد الوعي إلى الطوارئ - استراتيجيات الإدارة
فاقد الوعي فاقد الوعي إلى الطوارئ - استراتيجيات الإدارة!
من قبل أنيل جوترو ، ماليني Kulsreshtha!
المقدمة:
عند مواجهة مريض يرقد بلا حراك عند نقالة غرفة الطوارئ ، فإن القضية الأولى التي تنشأ هي - هل هذا المريض في كوما؟
تأسيس غيبوبة:
غيبوبة هي "حالة عدم الإغفال ، عدم الاستجابة غير المستقرة"
ا. لا يوجد دليل على الإثارة: لا توجد حركة مفاجئة للعين أو فتح أو حركة في الأطراف.
ب. غير مستجيب: للمثيرات الخارجية مثل: الدعوة بصوت عال وضغط قزم عميق. في هذه الحالة ، وقبل المضي قدمًا ، يكون القليل من التشكيك دائمًا أمرًا صحيًا ويجب أن يجعل المرء يطرح السؤال التالي: هل هذا هو فعلًا غيبوبة فعلية ، أو بعض التناذرات الوهمية؟ مثل:
I. Pseuduo-Coma:
بسبب الحالات النفسية مثل: الهستيريا أو الاكتئاب ، غالباً ما يحاكي غيبوبة ما عدا الأشياء المميزة التالية:
ا. مقاومة نشطة لارتفاع الجفن.
ب. عيون Geotropic: على محاولة مناورة الرأس الدمى كلتا العينين تتحول إلى أي جانب يتحول الرأس (فقط عكس العكسي رئيس الدمى).
ج. رفع وإفراز الذراع يكشف عن استجابة تجنب.
د. امض رداً على الحركات المهددة أمام العيون المفتوحة.
II. الذهول القوطي:
حالة من التخلف الحركي النفسي الذي يمكن من خلاله إثارة المريض عن طريق التحفيز الحاد العميق بالإضافة إلى السمات المحددة الخاصة بالقطط. وتشمل هذه الميزات مرونة الشمع (وضع الأطراف في المواقف الصعبة التي يتم الحفاظ عليها بهذه الطريقة) ، المواقف الغريبة (على سبيل المثال وسادة نفسية ، مع رفع رأس المريض الرابض من خلال وسادة وهمية) ، والطفرات ، وفتح العينين بنظرة شاغرة ثابتة.
إذا أغلقت ، فإن المريض يقاوم بفعالية فتحه (السلبيات). وينظر أيضا إلى إيكولاليا ، و echopraxia ، والصور النمطية (الحركات الحركية المتكررة غير الهادف). أسبابه متنوعة: 70 في المائة بسبب الآفات العضوية في العقد القاعدية ، التلفيف قبل الجبهي ، المهاد والتلف الحزامي. L-دوبا. encephahtis. وأمهات تمدد الشريان الأمامي. ثلاثون في المائة يعانون من الأمراض النفسية (الفصام ، الهستيريا) في الأصل.
III. المذهب العقائدي:
يشير إلى مريض مستيقظ تمامًا أو جزئيًا يبقى صامتًا أو غير متحرك بدون أي علامات محددة أخرى. تنتج هذه الحالة من آفات البطين الثالثة ، استسقاء الرأس ، والتلفيف الحزامي وآفات الفص الجبهي.
IV. مغلق في الدولة:
لها جذورها التشريحية في البُدوُن الأمامية حيث تنتج الآفات (lacunes) التي تشمل ألياف الكورتيكو-النخاعي والكورتيكو-بوليبار ثنائيا مع الحالة ؛ المريض مستلقٍ غير مرتبط بالشلل الرباعي ، ولكن مع حركات العين العمودية والحفاظ عليها. حتى تتمكن من فهم وتوصيل الردود عن طريق حركة العين والرمادية.
خامسا الدولة الخضريه المستمرة (pvs):
يصف حالة من العيون-فتح-عدم الاستجابة. على الرغم من أن العينين مفتوحتين ، إلا أن هناك غيابًا مطلقًا للاستجابة للأوامر إلى جانب دليل على حدوث ضرر نصف كروي عالمي (تقلصات إيجابية في بابينسكي ، تقلصات decerticate / decerebrate ، غياب الاستجابة للمحفزات البصرية) وعلامات جذع الدماغ المحفوظة بشكل عام. هذه الحالة عادة ما تنتج في أعقاب متلازمة ما بعد نقص الأوكسجين-نقص الأوكسجين أو الصدمة.
حالما يتم تأكيد غيبوبة (في أقل من 5 ثوان) ، فإن الخطوة التالية هي:
التقييم السريع و الإنعاش ABC:
عادة ما يتم تأجيل الفحص الطبي الكامل حتى يتم تثبيت المريض وتلك الجوانب ، والتي من المرجح أن تسهم في المراضة والوفيات السريعة ، وتحديدها ومعالجتها.
تثبيت أبجديات المريض:
ضع المرضى على جانبهم ؛ إذا كانت إصابة عنق الرحم هي إمكانية لشل المريض مع تمدد الرقبة C تجنب التصلب أثناء عملية التنبيب ، تجنب اختبار الرأس المنعكس والدمى. إذا كان المريض يتنفس بشكل طبيعي فإن مجرى الهواء في البلعوم يكفي. ويشار إلى التنبيب الرغامي المغلف: إذا كان التنفس مضطربًا أو معقدًا أو يعاني من قلة أو تعرض المريض للقيء أو عرضة للنضح ؛ بدء الأكسجين. فحص ضغط الدم وتصحيح هبوط ضغط الدم إذا كان موجودا ، والمالحة العادية هي الأكثر أمانا بسبب فرط الكظمية الخفيف.
تدابير فورية أخرى:
على عكس الممارسة المعيارية عموما في الطب ، هنا تسبق الإدارة الحادة تشخيص دقيق.
ا. علاج النوبات مع بروتوكولات المخدرات.
ب. تحقق من إصبع غلوكوز إصبعي وإرسال عينات من الدم للجلوكوز واليوريا وأنزيمات الكبد ، والكهارل ، و CBC ، والكالسيوم ، والألبومين ، و PT ، و PTT المنشط ، و PS للحصول على الدم MP من أجل الثقافة (10 مل في كل زجاجة) ، والدم ، والبول عينات الرش في المعدة لفحص سامة من أي وقت مضى المشار إليها.
ج. إدارة مشروب غيبوبة (Coma-Cocktail): TGN أو Thiamine (100 مجم IV) ، الجلوكوز (50 مل من 50٪ سكر العنب) والنالوكسون (2 ملغ IV ، تكرار Q 2 دقائق بجرعات متزايدة إذا لوحظ تأثير جزئي أو حتى إجمالي 10 ملغ تدار). إذا كان لا يمكن استبعاد تعاطي المخدرات أو إذا كان التلاميذ صغيرين أو إذا كان معدل التنفس أقل من 12 / دقيقة ، فمن الأفضل إعطاء naloxone تجريبيا.
دور فلومازينيل:
ربما لا ينبغي أن تدار بشكل أعمى كجزء من الكوكتيل ، ولكن فقط عندما يكون من المرجح سمية البنزوديازيبين. هو بطلان في مرض الصرع ويمكن أن يعجل عدم انتظام ضربات القلب أو النوبات الخبيثة في سمية مضادة للالكوليني مثل داتورا أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. عند الاستخدام ، تكون الجرعة: 200 ملغ في خلال 15 ثانية مدعومة بـ 100 ملغم من QI دقيقة إلى حد أقصى أو أكثر من 5 دقائق. كل هذا يجب أن لا يأخذك أكثر من 5 دقائق.
قبل أن تبدأ مسألة أخرى على السطح و ناج: ما هي الآفة؟
ولهذا يتم تناول المرحلة التالية من العمل: تقييم أولي سريع ، يقوم على مركب: تاريخ سريع وفحص سريع. تتم محاولات إعادة البناء التاريخية السريعة عن طريق جمع المعلومات في النطاقات التالية: المنحنى + شدة الوقت من أعراض الأعراض + التاريخ الطبي الحديث + الخلفية الطبية السابقة + الأدوية والماضي النفسي.
يجب أن يتناول المسح الظرفية القضايا التالية:
أين وكيف وجد المريض؟ ينبغي توجيه الانتباه نحو استعادة أي ملاحظات أو وصفات طبية أو زجاجات فارغة أو ملصقات من المناطق المحيطة بالانتحار.
أعراض التسلسل الزمني:
التسلسل الزمني للأعراض يثير التساؤل: أي الأعراض ظهرت أولاً ، وبأي ترتيب؟ (هل حدث الصداع قبل حدوث الغيبوبة والحمى أم أن الحمى جاءت قبل الصداع والغيبوبة ، وكذلك القيء والارتباك والضعف والغموض والشفعية والضبط وتغيير السلوك). منحنى شدة الوقت: يسأل في الأساس: ما مدى سرعة تكثيف الأعراض في غيبوبة؟ ويمكن أن تتراوح الإجابات من:
فوريا:
والذي عادةً ما يشير إلى: نوبة صرع أو كحول أو تسمم بالمخدر أو نزف في جذع الدماغ أو رضح أو انهيار القلب أو نقص سكر الدم أو نزيف تحت العنكبوتية.
ملف تعريف تحت الحائل:
قد يوحي: سببية الأيض أو ورم دموي تحت الجافية ورم أو مسببات معدية.
التاريخ الطبي الحديث للإصابة بالتهاب الجيوب الأنفية ، و CSOM غير الآمنة ، والحمى ، والصداع ، والسقوط ، وجراحة المخ والأعصاب سوف تعطي أدلة مهمة على سببية الغيبوبة.
الخلفية الطبية السابقة توحي بمرض السكري وارتفاع ضغط الدم والكلى والكبد والقلب أي اضطراب نفسي عصبي أو خباثة ستكون كبيرة أيضا.
يجب التحقيق في التعرض للعقار والسموم لطبيعته الترفيهية أو المهنية. بعد التاريخ السريع ، والذي يجب أن يستغرق أقل من 5 دقائق ، حان الوقت لإيقاف مؤقت و ؛
تنظيم جميع المعلومات التي حصل عليها السجل:
عندما يتم تعيين الملف الشخصي للعرض وعرضه على خلفية منحنى شدة الوقت ، يصبح أحد الأنماط الثلاثة واضحًا. كوما كما ،
ا. تقدم قابل للتنبؤ لمرض كامن. على سبيل المثال حالة معروفة من ICSOL أو CVA مع انخفاض مفاجئ.
ب. حدث لا يمكن التنبؤ به في مريض يعاني من مرض معروف ؛ على سبيل المثال RHD أو توسع القصبات مع غيبوبة مفاجئة.
ج. حدث غير متوقع تمامًا ضد خلفية واضحة أو غير معروفة.
بعد التاريخ السريع ، يأتي
الفحص السريع:
لا ينبغي أن يستغرق الفحص السريع أكثر من دقيقة واحدة ويتم تنظيمه لفحص العناصر الحيوية والمسح السريع من الرأس إلى القدم.
فحص الحيوية يشمل درجة الحرارة ، نبض ، BP والتنفس.
يتم تنظيم بحث سريع من الرأس حتى القدم على النحو التالي:
ا. البحث عن علامات الصدمة:
بسرعة تشغيل اليد من خلال شعر تحسس فروة الرأس لأي تورم مفلس ، كدمات حول العينين ، على mastoids. الدم في الأنف أو الأذن.
ب. مسامير الجلد والأغشية المخاطية ل:
الشحوب ، اللون الأحمر الكرز ، زرقة ، اليرقان ، التعرق الزائد أو الجفاف ، جفاف الفم ، وذمة مخاطية ، نمشات ، جفاف ، لعض اللسان ، مسارات إبرة ، تخفيضات ذاتية على معصمي ، تصبغ فرط (أديسون) ، آفات فقاعية (باربيتورات) ، وآفات هربيتية .
ج. التنفس واللون والرائحة من القيء:
قد تنتج الرائحة فكرة عن: الكحول ، الأسيتون ، كبد الجنين ، مبيدات الفوسفات العضوية ، بينما قد يكشف لون القيء عن تسمم الكبريتات النحاس غير المرغوب فيه من خلال لونه الأخضر والأزرق.
د. الحركات العفوية الخفية:
الوخز الحد الأدنى في زاوية الفم / الرجيج الرجعي للعيون / أو ارتعاش الإصبع قد تكون كلها علامات خفية: نوبات فاشلة تظهر كغيبوبة. قد تشير عضلة الركل العضلي أو الوخز متعدد الوصلات إلى وجود أيض أو سُمي للغيبوبة ؛ في حين أن التحزُّم يشير إلى الفوسفات العضوي باعتباره السبب المحتمل.
ه. أي دوران أطراف خارجي أو عدم تناسق للوجه يوحي بوجود شلل جزئي.
F. قلب:
لأية نفخات تشير إلى التهاب الشغاف / الانسداد.
ز. البطن:
فحص سريع لمضادات العضالت العضلية ، استسقاء ، انثقاب أو تسرب لأمراض الدم كسبب محتمل.
ح. قاع:
في حين أن وجود وذمة حليمة العصبية يؤكد ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (ICP) ، فإن غيابه لا يستبعد إمكانية حدوثه. علامة أكثر موثوقية في استبعاد ICP المرفوعة بشكل كبير هو وجود نبضات وريدية عفوية (طبيعي). نزيف شبه الهيالويد ، إذا ما تم تشخيصه من SAH ، ولكنها نادرة. قد تشير التغيرات في اعتلال الشبكية السكري أو ارتفاع ضغط الدم إلى غيبوبة ثانوية بالنسبة لهم.
مع الفحص السريع ، فقد حان الوقت لتنظيم جميع المعلومات التي تم الحصول عليها بسرعة. على سبيل المثال ، قد تشير الحمى إذا كانت غيبوبة مسبقة إما ؛ عدوى جهازية (فلسيباروم أو معوي) ، متلازمة الإنتان ، التهاب دماغ فيروسي ، التهاب السحايا ، خراج دماغي أو تخثر الوريد القشري. إذا كانت الحمى تتبع غيبوبة ، فقد تكون ثانوية لـ ICSOL أو نزف في ضغط الوطاء.
إذا كان المريض يعاني من ارتفاع الحرارة (> 41 درجة مئوية) ؛ قد يعتبر المرء أن ضربة الشمس ، أو متلازمة خبيثة عصبية (NMS) أو سمية ضد الكوليني قد يكون ارتفاع ضغط الدم علامة بديلة لبروتين ICP المرتفع خاصة إذا كان مصحوبًا بطرق القلب مع أو بدون تشوهات تنفسية أو قد يكون إشارة إلى نزيف داخل الجمجمة.
يمكن أن يحدث اعتلال الدماغ ارتفاع ضغط الدم مع الحد الأدنى من الارتفاع من BP وعادة لا يعرض أي علامات بؤرية. وبالمثل ، فإن كل وكل علامة من علامات الأعراض مهم ويستحق الاستفادة منها. الآن ، لدى المرء فكرة عادلة عن ما هي الآفة / السبب؟ والآن واحد يرفع الاستعلام الثالث.
أين هي الآفة؟
يهدف فحص الجهاز العصبي المركزي المنظم إلى توطين الأصول التشريحية العصبية للغيبوبة في حالة معينة. غيبوبة ينطوي على خلل وظيفي ، هيكلي أو فسيولوجي في أحد المستويين. إما ضعف منتشر نصف كروي (مثل حالات التمثيل الغذائي) ، أو ضرر على RAS (نظام تنشيط شبكي) في مرحلة ما في جذع الدماغ (وخاصة التمدد بين pons و الدماغ البيني). آفات نصف الكرة من جانب واحد أبدا يسبب غيبوبة.
لذلك لا يتسبب مرض CVA الأكثر شيوعًا ، وهو المنطقة التي تشمل أراضي MCA ، في حدوث غيبوبة. فقط إذا كانت آفة نصف الكرة الأرضية (احتشاء) كبيرة بما يكفي لسحق وضغط نصف الكرة الأرضية الأخرى فإنه يؤدي إلى غيبوبة عن طريق تحويله بفعالية إلى آفة ثنائية. يمكن أن يتأثر جذع الدماغ بشكل مباشر (نزيف البونتين) أو بشكل غير مباشر (الانضغاط بخيبة فوق الدماغ أو فتئ مخيخي ناجم عن كتلة نصف كروية أو وذمة).
يتم تنظيم فحص الجهاز العصبي المركزي إلى 3 بطاريات لكل هدف محدد:
ا. لتحديد وقياس مستوى الوعي (Glasgow Coma Scale GCS وعلامات الانفتاق).
ب. لتحديد حالة نشاط الدماغ (فحص العين).
ج. لتحديد مستوى التخريب الدماغي ، إذا كان هناك أي إشارات طويلة المسالك).
تحديد مستوى غيبوبة:
GCS (مقياس غلاسكو غلاسكو ، الجدول 1) ، مقياس هرمي هو أداة مفيدة لقياس ومراقبة التقدم والتشخيص للغيبوبة. ومع ذلك ، لا بد من تذكر التحذير أثناء استخدام GCS للتنبؤ بغيبوبة غير ناتجة من عدم الأكسجين ، وهي غير سامة للأكسجة. على الرغم من أن العديد من المرضى الذين يعانون من الغيبوبة الأيضية يأتيون بتصنيفات غيبوبة سيئة للغاية ، إلا أنهم في النهاية يحققون استرجاعًا جيدًا.
لذلك فإن وجود عدد متدني من الدرجات الفقيرة في اليوم الأول والثالث فقط يرتبطان بالنتائج السيئة. يعتمد المقياس على مجموعة من ثلاثة أنواع من الاستجابات: فتح العين (E) ، أفضل استجابة للسيارات (M) ، والاستجابة اللفظية (V). يتم حساب مجموع النقاط من أفضل تقييمات الاستجابة في E و M و V. قد يتراوح هذا من 15 (عادي) إلى 3.
علامات فتق:
قد ينتج عن تكنولوجيا المعلومات والاتصالات البارزة عدد من المتلازمات المرتبطة بتحول الدماغ عن الكتلة ، بعد الجافية ، إلى فضاء آخر. العابرة للخيول ، بسبب آفات الحفرة الوسطى التي تدفع اللصوص وفتق الحصين على الحافة الجانبية الحرة من الخيمة ، ينتج عنها ظهور علامات. هذه تبدأ بتوسعة حدقة العين (بسبب ضغط العصب الثالث) مما يؤدي إلى ضغط دماغي متوسط (غيبوبة عميقة ، منعكس دموي غير موجود ، فرط تهيج عصبي مركزي وتشنج دماغي).
يشير الانفتاق المركزي إلى نزوح تناسبي تناسقي للدماغ العلوي العلوي من خلال خيمة في خط الوسط ، وينبهر به التلاميذ الأذكياء الثنائيان ، غيبوبة عميقة و chyne-stokes التنفس. بينما تستمر الشريحة الهبوطية في الظهور المتسلسل لمنتصف الدماغ ، تستمر pontine وميزات medullary في الظهور.
علامات إضفاء الطابع الكاذب
الآفات المتضخمة يمكن أن تشوه العمارة داخل الجمجمة وتولد علامات ، والتي على الوجه تبدو وكأنها توضّح الآفة ولكن في الواقع لا تنشأ من الآفة ولكن من الجر على مسافة. الأكثر شيوعا هذه تنطوي على الأعصاب القحفية من الخامس إلى الثامن.
لتحديد حالة Brainstem:
ويستند هذا على التلاميذ ، وضع العين والحركات ، منعكس الدمى (oculo-cephalic) ومنعكس القرنية. يتم فحص التلاميذ لحجمها ومساواتها ورد فعلها الخفيف. ما يلي (الجدول 2) هي بعض ملامح الحدقة الشائعة وتفسيرها:
يتم فحص موقف وحركات العين أولا في وضع الراحة. بعد ذلك ، تشكل الحركات العفوية ومن ثم الدمى المنعكس الصخرة الثانية للتوطين. لوحظ ارتياح الموقف عن طريق رفع الأغطية.
(ط) الانحراف الأفقي طفيف أمر طبيعي في النعاس. تصبح المحاور العينية موازية بينما يوقظ المريض أو تتعمق الغيبوبة.
(2) يشير الانحراف الأفقي المتراكم في مكان آخر إلى وجود ضرر أفضل من خلال القول المأثور التالي ؛ "تبدو العينان تجاه آفة نصف الكرة الأرضية (أمامي) وبعيداً عن آفات الدماغ (pons)". يشير الاكتئاب في كلتا العينين تحت خط الطول إلى منتصف دماغ الرأس ، أو استسقاء مائي أو غيبوبة استقلابية.
(iii) العيون في أسفل وتظهر في الآفات المهادية أو العليا الدماغ المتوسط.
(iv) يقترح فصل الفواصل dysconjugate إما III N (العين المختطفة) أو إصابة VI N (العين المختطفة).
(v) فصل رأسي من المحاور. واحد إلى آخر ، وينظر إلى الأسفل الآخر مع آفات pontine / المخيخية. حركات عفوية عفوية
(سادسا) التصرف الأفقي المتجول (من جانب إلى آخر): يقترح ويكفي جذع الدماغ ومشاركة الدماغ المنتشر (الأيضي).
(vii) تمايل العيني: يشير إلى هبوط حاد وإظهار الحركة الصاعدة للكرة الأرضية مع فقدان حركات العين الأفقية هو علامة على تلف بونتيليين.
(viii) الغمس العيني: هو أبطأ ، مضبوط للنزول متقلب ، وله عرج علوي متحرك مع نظرات أفقية محفوظة. هذه الإشارات ، وانتشار الضرر القشري (الأكسجين).
(التاسع) Opsoclonus ، حركات غير منتظمة متشنجة في تغيير الاتجاه بسبب تلف المخيخ.
تختبر حركات الرأس أو حركات رأسيّة العُقْدِيَّة تكامل دماغ جذع الدماغ بأكمله لأنها مبنية على قوس ثلاثي الأطراف ناتج عن مدخلات التحسّس الدهليزي من دوران الرأس ، تنقل عبر الثامن إلى نواة الدهليز في النخاع ، ثم تمرّ على نواة VII N المماثل في pons ، والتي بدورها متصلة بالنواة III N المقابلة عبر الـ MLF.
في الواقع ، فإن رد الفعل الطبيعي للدمى يفقد خلل وظيفة الدماغ كسبب للغيبوبة ، ومن خلال نقاط ضمنية إلى ضعف نصف الكرة الأرضية. يتم اختبار رد الفعل الرأسية للدمى عن طريق قلب الرأس من جانب إلى جانب ، أولاً ببطء ثم بخفة ولاحظ حركات العين ، التي عادة ما يتم طرحها في اتجاه بعيد عن حركة الرأس ، في حالة اليقظة تظل هذه المنعكسات مكبوتة بالتثبيت البصري ، ولكن يبدو كما يحصل اكتئاب النشاط في نصف الكرة. يمكن تحليل المعلومات التي تم الحصول عليها من هذا المنعكس على النحو التالي.
إذا تحركت العينان بحرية من جانب إلى جانب عكس حركة الرأس ، فهذا يعني اختلال وظيفي ثنائي (منتشر) في نصف الكرة الأرضية ويبرر جذع الدماغ كسبب للغيبوبة. ينظر في الغالب في الاستنساخ الدماغي التمثيل الغذائي التماثل / السامة.
إذا تغيب عن العين ، أي أن العينين تظلان مجمدة ، فإن تورط الدماغ يكون متورطًا ، ويمكن تحديد المستوى الدقيق من خلال علامات الحدقة. ومع ذلك ، في كثير من الأحيان ضعف في نصف الكرة الأرضية بسبب بعض السمية (TCA ، الفينيتوئين ، الباربيتورات ، الكحول ، الفينوثيازين) يؤدي إلى عدم وجود عرائس غير موجودة على الرغم من أن الخلل هو الدماغ.
شلل العين النووي الداخلي (INO):
اختلال التقريب مع رأرأة في خطف العين يشير إلى وجود ضرر في MLF. التلاميذ هم طبيعيون وكرة أرضية في وضعهم الأساسي (للتمييز عن آفات III N). الآن ، في نهاية الاختبار سؤال يبدأ في النمو أكبر وأكبر: ماذا يعني كل هذا إضافة إلى؟ الأمر الذي يقودنا إلى الخطوة الأخيرة بمعنى.
تنظيم المعلومات التي تم الحصول عليها من التاريخ والفحص:
الآن من الممكن عادة تعيين المريض إلى واحدة من الفئات التالية:
(A) غيبوبة بدون بؤر (brainstem) أو لافتات (long tract) تشير إلى خلل متماثل في نصف الكرة الأرضية. إذا لم يكن هناك التهاب سحائي ، يمكن أن يشير إلى حالات سمية وأيض (باستثناء نقص السكر في الدم ، الذي قد يكون به عجز محوري) ، والتهابات الجهازية (فالسيباروم ، معوي ، إنتان دموي) انخفاض حرارة الجسم ، ارتفاع الحرارة ، صدمة ، نقص حاد في الدماغ / غير عقلاني ، صرع ، انسداد دهني ، استسقاء الرأس وكدمة.
إذا تم الاشتباه في وجود غيبوبة سامة (من الظروف) ، فمن الأفضل تصنيفها في إحدى الحالات التالية:
أنا. متلازمة المسكنات المنومة (تشبه النوم العميق ، قد يكون التلاميذ متفاعلين ، في بعض الأحيان لا توجد عاكسة للدمى) متلازمة الكوليني (الجفاف ، عدم انتظام دقات القلب ، جفاف الفم ، توسع الحدقة: معظمها من داثورا أو سمية مضادة للاكتئاب)
ثانيا. متلازمة cholingergic (مزبد ، بطء القلب ، تقبض الحدقة ، اللعاب ، التحزمات) عادة بسبب OP-pesticides
ثالثا. متلازمة المخدر (تنفس ضحل ، تقبض الحدقة ، بطء القلب).
غالبًا ما يحدث الغيبوبة الأيضية بسبب اعتلال دماغي كبدي ، نقص سكر الدم / ارتفاع السكر في الدم ، إصابة الدماغ الدماغية ، نقص الأكسجين. نقص صوديوم الدم (Na + <115) ، hyperosmolarity (<350 mosm / لتر) ، فرط كالسيوم الدم ، الحماض / قلاء ، قصور الغدة الدرقية. الغيبوبة مع الالتهاب السحائي تشير إلى التهاب السحايا ، التهاب الدماغ ، النزف تحت العنكبوتية الفرعية والقصبة اللونية.
(ب) غيبوبة مع Lateralizing الدماغية (طويلة المسالك) لافتا هي نتيجة ل
أنا. نزف دماغي (العقد القاعدية / المهاد)
ثانيا. احتشاء كبير مع وذمة ثانوية وضغط.
ثالثا. مرض التهاب القوباء (ملامح الفص الصدغي)
د. ورم دموي تحت الجافية / فوق الجافية
v. ورم مع وذمة
السادس. التهاب الأوعية الدموية مع احتشاءات متعددة
السابع. الاعتلال الدماغي الاستقلابي فرضه على الآفات البؤرية الموجودة من قبل (مثل السكتة الدماغية القديمة مع نقص صوديوم الدم).
(C) غيبوبة مع توقيع الجذعية الدماغ وتشمل
أنا. بونتين أو نزيف في الدماغ المتوسط
ثانيا. نزيف مخيخي ، ورم أو خراج
ثالثا. احتشاء مخيخي
د. مخروط عبر القباب بسبب الكتلة في نصف الكرة الأرضية
v. أورام جذع الدماغ الأولية إزالة الميالين أو الخراج.
السادس. الصدمة.
السابع. تجلط الشريان باسيلار
الثامن. التهاب الدماغ Brainstem
(د) تحدث علامات غير متماثلة مع تلف الدماغ منتشر بسبب
أنا. اعتلال دماغي استقلابي مثل نقص الأكسجين و نقص التروية
ثانيا. صدمة
ثالثا. فرفرية نقص الصفيحات التخثرية
د. الصرع مع نوبات بؤرية
الآن ، بدأت اللوحة تبدو أكثر تماسكًا من حيث الأسئلة الأساسية التي أثيرت فيها ، وما هي الآفة؟ بدأت البيانات الجديدة في الوصول عن طريق تقارير الكيمياء الحيوية. يتم إجراء تشخيص مؤقت بالإشارة إلى الفئات من الأول إلى الرابع أعلاه. لقد حان الوقت الآن للتخطيط لإجراء المزيد من التحقيقات النهائية ، والتي تثير حتمًا طلب البحث التالي.
كيف يمكننا التحقيق في هذه القضية ، إلى أي مدى ، وإلى أي مدى؟
يعتمد نوع ووتيرة وتسلسل الاختبارات على التشخيص المؤقت والتشخيص التفريقي.
قبل طلب أي اختبارات جديدة (مكلفة) وقفة ، وأسأل نفسك الأسئلة التالية:
أنا. هل ستكون المعلومات التي تم الحصول عليها عن طريق هذا الاختبار "جديدة" ولا يمكن الحصول عليها من قبل التاريخ والفحص أو اختبارات أخرى أرخص؟
ثانيا. إذا كانت الإجابة بنعم ، فهل ستشكل المعلومات "الجديدة" أي اختلاف كبير عن طريق تغيير وتيرة واتجاه المزيد من العلاج أو التشخيص؟
ثالثا. ما هي حساسية وخصوصية الاختبار في التقاط التشخيص المشتبه به؟
د. هل يتطلب القانون هذا الاختبار؟ (عينات المعدة / البول / الدم في حالات MLC).
غيبوبة دون علامات بؤرية ، علامات الدماغ ، والتهاب السحايا على الأرجح أن يكون لها سبب الأيضية ، أو نقص الأكسجين ، أو السامة. في مثل هذه الظروف ، من الأفضل البدء بشاشة سامة (عينات دم / نضح / بول) وعمل أيض (Glucose، LFT، KFT، ABG، Na + ، Ca + ، Mg + ، osmolarity). إذا تم الكشف عن أي خلل ، يتم إيقاف مزيد من التحقيقات وإدارة المريض بشكل مناسب. إذا كان لا يزال غير مشخص ، يتعين على المرء أن يذهب في CT أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
غيبوبة بدون بؤر أو علامات دماغية ولكن مع التهاب سحائي وحمى تحتاج إلى فحص CSF. التصوير المثالي (CT / MRI) يسبق LP (حتى يستبعد SOL). ولكن إذا لم يكن ذلك ممكنا ، فإن الخيار الأفضل التالي هو فحص قاع البابويديا ، وإذا لم يتم العثور على أي شيء. البزل القطني يمكن أن يتم ؛ إذا كان من جهة أخرى papillema موجود هو الأكثر أمانا لبدء العلاج التجريبي لمكافحة التهاب السحايا ، دون LP وانتظار CT.
غيبوبة مع بؤرية / علامات brainstem:
CT / MRI هو الخيار الأول المباشر. في حالة أنها تتحول إلى وضعها الطبيعي ، يفترض المرء أن يكون إما اعتلال دماغي أيضي مع علامات بؤرية (نقص السكر في الدم ، البورفيريا ، نقص الأكسجين) أو حالة صرعية غير متشنجة صرعية (ترتيب EEG أو تجربة IV ديازيبام للاستجابة) أو التهاب الدماغ ، التهاب السحايا ، النزيف تحت العنكبوتية السلبي CT- (فحص CSF).
مسألة أخرى يجب طرحها قبل طلب اختبارات التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي؟ النظر في العوامل التالية غالبا ما يساعد في صنع القرار. ما هو التشخيص المحتمل / الآفة التي يتوقعها المرء؟
التصوير المقطعي لديه حساسية أقل لالتقاط ما يلي:
أنا. الغياب المبكر في نصفي الكرة الأرضية
ثانيا. احتشاء الدماغ Brainstem التهاب
ثالثا. التهاب السحايا
د. الضرر الأكسجيني
ضد الميالين
السادس. تخثر الجيوب الأنفية القشرية
السابع. Iso-Dense hematomas dural sub
الثامن. آفات تقع بالقرب من عظام الجمجمة
لذلك في ظل هذه الظروف ؛ التصوير بالرنين المغناطيسي في متفوقة. لكن CT لديه حساسية أفضل من التصوير بالرنين المغناطيسي في التقاط.
أنا. الدم في الحمة
ثانيا. تكلسات وآفات عظمية.
لذلك قد يكون من الأكثر فاعلية من حيث التكلفة طلب CT في حالات النزف الوراثي المشكوك في النزف المشتبه فيها. هل المريض غير مستقر ، غير متعاون لديه أجهزة ضبط نبضات القلب أو الغرسات الميكانيكية؟ كما يحتاج التصوير بالرنين المغناطيسي إلى تعاون أطول حيث يتم تمرير المرضى عبره ، من أجل أي مريض عنيف غير متعاون أو أولئك الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب أو العديد من الخطوط الوريدية. قد يكون الفحص المقطعي أكثر قابلية للتطبيق. وأخيرًا ، من الأفضل أن نتذكر أن التصوير المقطعي العادي أو التصوير بالرنين المغناطيسي لا يمكنهما استبعاد عملية ما بشكل كامل - في وقت مبكر - في تطورها.
