أمراض الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي أجاي عجمان و SK Jain

تقدم هذه المقالة لمحة عامة عن مرض الغدة الدرقية دون الإكلينيكي. هذا المرض هو موضوع مثير للجدل في حين ناقش على نطاق واسع الغدة الدرقية دون السريري ، فرط الدرقية دون السريري هو تحد على حد سواء.

فرط نشاط الغدة الدرقية السريري:

يتم تعريف فرط نشاط الغدة الدرقية دون السريري كما انخفاض تركيز هرمون تحفيز الغدة الدرقية (مع مقايسة immunometric) مع ثيروكسين المصل الطبيعي وتركيز ثلاثي يودوثيرونين.

انتشار:

انتشار الخلل في الغدة الدرقية دون السريري هو 2-16 في المائة في سلسلة مختلفة ، اعتمادا على السكان المدروسين. وهو أعلى في الإناث والشيخوخة وفي وجود مرض الغدة الدرقية عقيدية (20 في المائة مع تضخم الغدة الدرقية عقيدية).

المسببات:

أسباب فرط نشاط الغدة الدرقية دون السريرية هي نفسها من فرط نشاط الغدة الدرقية العلنية (الجدول 1).

الدورة السريرية:

التقدم إلى الإصابة بمرض فرط نشاط الغدة الدرقية يحدث في أقل من خمسة في المائة من المرضى بعد عشر سنوات. هو أكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من TSH غير قابل للكشف في مقايسة المناعي ، بالمقارنة مع TSH غير الطبيعية ولكن يمكن كشفها ، والتي غالبا ما تعود إلى وضعها الطبيعي.

الآثار السريرية:

نظام القلب والأوعية الدموية: تم ذكر علاقة الرجفان الأذيني بمستوى TSH في 10 سنوات من المتابعة (Framingham cohort) في الجدول 2.

تتضمن التأثيرات الأخرى الموصوفة في تقارير قليلة زيادة وظيفة الانقباض البطيني الأيسر والكتلة ، واختلال وظيفة الانبساطي ، وانخفاض القدرة على التمرين القصوى ، وانخفاض نسبة القذف أثناء التمرين. لا يبدو أن هناك أي دليل على زيادة معدل الوفيات أو دخول المستشفى بسبب مرض نقص تروية القلب.

الكثافة المعدنية العظمية: أظهر التحليل التلوي لـ 13 دراسة ، والذي يصف 750 مريضًا بالعلاج القمعي مع هرمون الغدة الدرقية أنه بالمقارنة مع النساء الأصحاء ، تظهر النساء قبل انقطاع الطمث خسارة إضافية للكثافة في الذراع القاصي (0.46٪) ، عنق الفخذ (0.27٪) ) والعمود الفقري القطني (0.17 ٪) ، لا شيء مهم. وكانت خسائر النساء بعد انقطاع الطمث كبيرة عند 1.39 و 0.77 و 0.92 في المائة على التوالي

في تحليل ميتا آخر ، أظهرت النتائج خسارة كبيرة مفرطة في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث وليس قبل النساء بعد انقطاع الطمث ولكن النتائج المفاجئة كانت عكس ذلك مع العلاج البديل.

هذا لا يمكن تفسيره ويتم التعرف على العديد من القيود المنهجية. واقترح المؤلفون أن العلاج الوهمي الكبير الطويل الأجل المحكوم عليه بتجارب علاج هرمون الثيروكسين الذي يقيّم BMD (معدل كسر مثالي) قد يقدم أدلة قاطعة. هناك تأثير مفيد ممكن من فرط نشاط الغدة الدرقية دون السريري على الدهون.

علاج او معاملة:

قد تكون المراقبة هي أفضل سياسة حتى تتطور فرط نشاط الغدة الدرقية. يمكن اعتبار العلاج في المرضى كبار السن الذين يعانون من الرجفان الأذيني إذا كانت هناك عوامل خطر أخرى في القلب والأوعية الدموية أو في وجود عضلي (اعتلال عضلي) وأمراض الهيكل العظمي (هشاشة العظام) أو إذا كان هناك تضخم الغدة الدرقية كبير. في هذه الحالة إذا كان قمع TSH متعمدًا ، فقد تتم الإشارة إلى العلاج ثنائي الفوسفونات المصاحب.

Subclinical Hypothyroidism:

يستخدم مصطلح قصور الغدة الدرقية دون السريري لوصف مجموعة من اختبارات وظائف الغدة الدرقية ، وهي TSH مرتفعة (أقل من 20mu / 1) بالتزامن مع T4 العادي وغياب الأعراض السريرية (الجدول 3). وهو مرادف لقصور الغدة الدرقية المعوض.

الأسباب:

في يوم إلى يوم ممارسة هذا النمط من اختبار وظيفة الغدة الدرقية (TFT) يظهر بشكل عام في المرضى الذين يعانون من شكاوى غير محددة مثل التعب والخمول ، زيادة الوزن ، الخ. قد لا يكون قصور الغدة الدرقية ظاهرة عالية في قائمة التشخيص المحتمل ولكن طلبات TFT تمارس على نحو متزايد. على الرغم من أن قصور الغدة الدرقية غير شائع ، إلا أن هناك 8 حالات على الأقل من قصور الغدة الدرقية تحت السريرية موجودة لكل حالة من حالات قصور الغدة الدرقية. الأسباب العامة لقلة الغدة الدرقية المعوية أو دون السريرية مدرجة في الجدول 3.

ويعتقد أن السبب الأكثر شيوعا هو التهاب الغدة الدرقية المناعة الذاتية الصامت. والدليل على فرضية المناعة الذاتية هو في الغالب غير مباشر ومشتق من العديد من الدراسات الوبائية المستعرضة من أجزاء مختلفة من العالم. وقد تم إنتاج بعض الأدلة الجيدة من خلال تحديد عوامل الخطر القوية للتقدم إلى قصور الغدة الدرقية خلال 20 عامًا من المتابعة في استطلاع Whickham. تدعم هذه الدراسة عمومًا فرضية حدوث هجمة مناعية مبكرة على الغدة الدرقية ربما بسبب تقليد جزيئي يحتوي على مستضد بكتيري في القناة الهضمية.

هناك تسلل أولي لمفاويات الغدة الدرقية ، والتي يتبعها ظهور الأجسام المضادة الغدة الدرقية ، أثار TSH وأخيرا فشل الغدة الدرقية. وقد أظهرت دراسات التشريح في المناطق الكافية من اليود في العالم أن التهاب الغدة الدرقية اللمفاوي شائع في السكان عموما ، و 45 في المئة في الإناث القوقازية و 20 في المئة في الذكور القوقازيين أكثر من 20 سنة من العمر.

يتم توجيه الأجسام المضادة المكروية الغدة الدرقية ضد الغدة الدرقية البيروكسيديز (TPO-Ab) ، وهو الإنزيم المسؤول عن معالجة اليود أثناء عملية تخليق هرمون الغدة الدرقية. هذا الجسم المضاد هو مؤشر حساس جدا لمرض الغدة الدرقية المناعي الذاتي ، وهو إيجابي في 95 في المائة من حالات قصور الغدة الدرقية المناعي الذاتي مما يجعل قياس أضداد الغلوبولين غير ضروري. يزداد انتشار الأجسام المضادة لـ TPO مع تقدم العمر ، ويزيد عن 30٪ لدى النساء فوق سن 70 عامًا (أكثر من 10٪ من النساء فوق 18 سنة).

أظهرت دراسة Whickham التي أعقبت 2779 فردًا لأكثر من 20 عامًا زيادة في انتشار TSH مع تقدم العمر. يمكن أيضًا اعتبار الارتباط الإيجابي بين TSH و TPO-Ab كدليل داعم لفرضية المناعة الذاتية. انتشار TSH مرتفعة و TPO-Ab هو أكبر في المناطق الكافية باليود مما يؤكد على الدور المحتمل لليود في المناعة الذاتية للغدة الدرقية.

السببان اللذان يرغبان في تحديد الغدة الدرقية المعوّنة هما:

(أ) إذا كان قصور الغدة الدرقية نتيجة حتمية لقصور الغدة الدرقية التعويضي و

(ب) أظهرت بعض الأعراض أو العلامات الخفية بشكل قاطع أنها تعزى إلى قصور الغدة الدرقية

التقدم لتخطي قصور الغدة الدرقية:

حدد استطلاع Whickham بعض العوامل التي تحدد التقدم. إن الخطر أكبر بخمس مرات لدى الرجال مقارنة بالنساء ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بالأجسام المضادة الذاتية للغدة الدرقية وارتفاع TSH ، ولكن ليس إلى تاريخ العائلة من اضطراب الغدة الدرقية أو وجود تضخم الغدة الدرقية.

في مسح Whickham فقط 33 في المائة من النساء السلبيات الأجسام المضادة طورتن قصور الغدة الدرقية على مدى 20 سنة متابعة. كانت نسبة الأرجحية ثمانية إذا كان لدى المرأة أجسام مضادة إيجابية أو TSH أعلى من 6 mU / 1 لكن نسبة الأرجحية ترتفع إلى 38 إذا كان لدى المرأة كلا من الأجسام المضادة الإيجابية وارتفاع TSH (خطر سنوي 4.3٪). كما أن خطر الإصابة بقصور الغدة الدرقية يكون أكبر لدى الأفراد الذين يتم علاجهم بالجراحة أو اليود المشع لمرض جريفز.

فوائد استبدال هرمون الغدة الدرقية:

هناك تناقض في مناقشة هذه المسألة لأن العديد من الكتاب يشمل عدم وجود أعراض في تعريف قصور الغدة الدرقية دون السريري. ومع ذلك ، إذا كان قصور الغدة الدرقية دون السريرية هو مجرد مرحلة مبكرة من تلف الغدة الدرقية المناعة الذاتية ، فإن الفحص الدقيق يجب أن يكشف عن علامات وأعراض خفية. ولكن بما أن العديد من الأعراض مبهمة وغير محددة ، فمن الصعب الحصول على دليل قاطع.

وقد درست دراسات قليلة تأثير العلاج على الأعراض الجسدية والمعرفية والعصبية النفسية. فقط الدراسات الكبيرة جدا سيكون لها القدرة على تقديم دليل قاطع. لكن الأدب ليس له سوى دراسات صغيرة غير خاضعة للرقابة لا تقدم إجابات محددة. استخدم اثنان من التقارير التي تسيطر عليها وهمي درجة من أعراض لعرض الفوائد المرتبطة العلاج ببدائل الغدة الدرقية في قصور الغدة الدرقية تعويض. درس كوبر وآخرون 32 شخصا يعانون من قصور الغدة الدرقية التعويضية في 1 سنة عشوائية مزدوجة التعمية محكمة الغفل.

تم تعديل جرعة من هرمون الغدة الدرقية للحفاظ على TSH في أقل من 3.5 وحدة / 1. في نهاية عام واحد كان التحسن في درجة أعراض أظهرت في مجموعة هرمون الغدة الدرقية كبير مقارنة مع مجموعة العلاج الوهمي. ومع ذلك ، فإن عيب هذه الدراسة هو مجموعة دراسة صغيرة وحقيقة أن معظم هؤلاء المرضى قد عولجوا في السابق لمرض جريفز ، وهو عدد سكان ، يبلغ عمومًا عن ارتفاع معدل انتشار عدم الرضا بعد العلاج. الدواء الوهمي الآخر وقد عبرت الدراسة (2 × 6 أشهر) التي أجراها نيستروم وزملاؤه أيضا أعداد صغيرة (20). كانت الجرعة اليومية من هرمون الغدة الدرقية المستخدمة في جميع المرضى 150 درجة تحسن أعراض بشكل كبير خلال فترة العلاج.

في حين أن الدراسات المذكورة أعلاه تدعم فكرة أن قصور الغدة الدرقية يمكن أن يترافق مع ضعف الوظيفة المعرفية أو الاكتئاب ، فإن كل هذه الدراسات غير مهمة عدديا. يشار بوضوح إلى مزيد من الدراسات قبل التوصل إلى نتيجة مؤكدة. وينطبق الشيء نفسه على دراسات حول تأثير العلاج على علامات محتملة لأفعال هرمون الغدة الدرقية المحيطي مثل لاكتات العضلات الهيكلية وإنتاج البيروفات أو فترات زمنية انقباضية. التحسن حتى الآن أمر مثير للجدل.

التدريس الكلاسيكي هو أن الغدة الدرقية مرتبطة بارتفاع مستوى الكولسترول المنخفض الكثافة ، والكولسترول منخفض الكثافة ، والبروتين الدهني المرتفع 'a' ، وارتفاع معدل انتشار مرض نقص تروية القلب. قصور الغدة الدرقية دون السريري 2 - 3 مرات أكثر شيوعا في المواضيع مع ارتفاع الكولسترول.

مراجعة 148 دراسة بواسطة Benedictsson et al خلصت إلى أن تطبيع TSH في قصور الغدة الدرقية المعوض يقلل من الكوليسترول الكلي بمقدار 0.4 mmo1 / 1. كان التأثير على الكولسترول HDL غير متناسق. كان التحسن في قصور الغدة الدرقية أكثر من ذلك بكثير. خفض الكولسترول هو الحد الأدنى في عصر العقاقير المخفضة للكوليسترول ، وفي غياب دليل على سقوط المرتبطة في الأمراض القلبية الوعائية والوفيات ليست حجة لاستبدال هرمون الغدة الدرقية.

عيوب العلاج:

يتم استعادة تركيزات TSH المقدمة إلى مجموعة مرجعية ، لا يوجد أي ضرر من العلاج. عندما يعطى الكثير ، فإن خطر الإصابة بهشاشة العظام هو نظري أكثر منه حقيقي. المجموعة عالية المخاطر في هذا الصدد هي النساء بعد سن اليأس.

الشاغل الرئيسي الآخر هو التأثير على القلب. يرتبط فرط نشاط الغدة الدرقية السريري بزيادته من مخاطر الارتجاف الأذيني بمعدل ثلاث مرات في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا ، على مدى 10 سنوات. على نحو متوازن ، فإن مخاطر علاج هرمون الغدة الدرقية مراقب بشكل صحيح تكاد تكون معدومة.

الاستنتاجات:

في الختام يجب على المرء ممارسة الحكم السريري. يشار العلاج في أولئك الذين هم في خطر كبير من التقدم إلى قصور الغدة الدرقية. في حالات أخرى ، يجب أن يسود الحكم السريري ولكن المتابعة السنوية مع قياس TSH يجب أن تكون كافية. يتم توضيح استراتيجية العلاج هذه في الشكل 1.