نهج عقلاني لإدارة اعتلال الكلية السكري من قبل سانجاي بانديت

تقدم هذه المقالة لمحة عامة عن النهج العقلاني لإدارة اعتلال الكلية السكري. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن بداية وتطور اعتلال الكلية السكري يمكن أن تتحسن إلى درجة كبيرة جدا من خلال عدة تدخلات ، إذا وضعت في وقت مبكر جدا في سياق مرض السكري واعتلال الكلية.

المقدمة:

مرض السكري هو في الوقت الحاضر السبب الوحيد الأكثر شيوعًا لمرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD) في الولايات المتحدة وأوروبا. ويرجع ذلك إلى الحقائق التي تشير إلى أن مرضى السكري يعيشون الآن لفترة أطول ، ويزداد انتشار مرض السكري بشكل خاص من النوع الثاني. يمثل اعتلال الكلية السكري حوالي ثلث جميع حالات الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، حوالي 20 إلى 30 في المائة من المرضى الذين يعانون من النوع الأول أو النوع الثاني من داء السكري يطورون دليلاً على اعتلال الكلية ، لكن في مرض السكري من النوع الثاني ، يتقدم جزء صغير جداً من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.

ومع ذلك ، بسبب انتشار أكبر بكثير من مرض السكري من النوع 2 ، مثل هؤلاء المرضى يشكلون أكثر من 50 في المائة من مرضى السكري حاليا على غسيل الكلى. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن بداية وتطور اعتلال الكلية السكري يمكن أن تتحسن إلى درجة كبيرة جدا من خلال عدة تدخلات ، إذا وضعت في وقت مبكر جدا في سياق مرض السكري واعتلال الكلية.

التاريخ الطبيعي أو إعتلال الكلى السكري:

أول دليل على اعتلال الكلية هو ظهور مستويات غير طبيعية منخفضة (> 30 مغ / يوم أو 20 ميكروغرام / دقيقة) من الألبومين في البول ، يشار إليها باسم بيلة البول الدقيقة. ويشار إلى مثل هذا الموقف باسم اعتلال الكلية الأولي. وبدون تدخلات محددة ، فإن 80 في المائة من الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 1 والبيلة الزلالية الدقيقة لديهم زيادة في معدل إفراز الألبومين بمعدل يتراوح بين 10 و 20 في المائة سنوياً (خلال فترة تتراوح بين 10 و 15 سنة). مرحلة من اعتلال الكلية الصريح أو الزلال الألبوم الصريح (> 300 مغ / 24 ساعة أو 200 ملغ / دقيقة).

ارتفاع ضغط الدم يتجلى أيضا مع مسار هذا التقدم. بمجرد ظهور اعتلال الكلية الصريح ، دون تدخل ، فإن GFR يقع على مدى عدة سنوات بمعدل متغير (2 - 20ml / min / year). في مرض السكري من النوع الأول ، يتطور اعتلال الكلية الصريح إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة بنسبة 50 في المائة في غضون 10 سنوات وفي أكثر من 75 في المائة خلال 20 سنة.

نسبة عالية من مرضى السكري من النوع 2 لديهم بيلة زلابية صغرى واعتلال الكلية العلني في أو بعد التشخيص مباشرة لأن داء السكري العرضي موجود بالفعل لسنوات عديدة قبل أن يتم إنشاء التشخيص السريري.

علاوة على ذلك ، قد يكون وجود البول الزلالي أقل خصوصية في النوع الثاني من السكري. فقط 20-40 في المائة من هؤلاء المرضى يتطورون إلى اعتلال الكلية الصريح ، و 20 في المائة إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. وبمجرد أن يبدأ GFR في الانخفاض ، فإن معدلات السقوط تتغير مرة أخرى وقد لا تختلف اختلافاً جوهرياً عن مرضى السكري من النوع الأول.

ومع ذلك ، فإن خطر الوفاة الأكبر من الأمراض المرتبطة به في المسنين المصابين بالنوع الثاني من السكري قد يمنع الكثير من التقدم إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. بينما يستمر علاج مرض الشريان التاجي (CAD) في التحسن ويصبح في متناول المزيد من المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الثاني ، قد يستمرون لفترة كافية لتطوير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. بالإضافة إلى كونه أقرب مظهر من مظاهر الاعتلال الكلوي ، فإن بيلة البول الدقيقة هي مؤشر على المراضة والوفيات القلبية الوعائية للمرضى من النوع الأول والنوع 2 السكري.

وبالتالي ، فإن بيلة البول الدقيقة هي مؤشر لفحص مرض الأوعية الدموية والتدخلات العدوانية للحد من جميع عوامل الخطر القلبية الوعائية (مثل خفض الكوليسترول الضار ، علاج ارتفاع ضغط الدم ، التوقف عن التدخين ، ممارسة الرياضة ، إلخ). بالإضافة إلى ذلك هناك أدلة أولية تشير إلى أن خفض الكولسترول قد يقلل أيضا من بروتينية.

فحص البولومينومين:

يجب إجراء تحليل البول الروتيني عند التشخيص في مرضى السكري من النوع الثاني. إذا كانت اختبارات البول إيجابية لل proteinروتين ، فإن التحليل الكمي مفيد في تطوير خطة العلاج. إذا كان اختبار البروتين سلبيًا ، يصبح اختبار البهلوان الصغير ضروريًا. نادرا ما تحدث بيلة البول الدقيقة في مرض السكري من النوع 1 قبل سن البلوغ. لذا يجب أن يبدأ الفحص في مرضى السكري من النوع الأول مع سن البلوغ وبعد فترة مرض لا تقل عن 5 سنوات. بسبب صعوبة في التأريخ الدقيق لظهور المرض من النوع 2 في غياب اختبار البول الزلالي الدقيق الذي تم إثباته مسبقا ، يجب إجراء هذا الفحص سنويًا.

بسبب التباين في إفراز الألبومين البولي ، يجب أن يكون اثنان من هذه العينات التي تم جمعها خلال فترة من 3 إلى 6 أشهر غير طبيعي قبل الأخذ في الاعتبار أن المريض قد عبر أحد هذه العتبات التشخيصية. التمرين خلال 24 ساعة ، قد تؤدي العدوى والحمى وفشل القلب الاحتقاني وارتفاع ضغط الدم المرتفع إلى إفراز الألبومين البولي على قيم خط الأساس.

يمكن إجراء فحص لالبالوين الصغرى بواسطة ثلاث طرق:

(1) قياس نسبة الزلال إلى الكرياتينين في عينة بقعة عشوائية

(2) مجموعة 24 ساعة تسمح بقياس متزامن لإزالة الكرياتينين ، و

(3) مجموعة موقوتة (مثل 4 ساعات أو بين عشية وضحاها).

الطريقة الأولى هي الأكثر ملاءمة للمرضى وتوفر معلومات دقيقة بشكل عام. يفضل استخدام أول مجموعة صباحية مرفوعة بسبب التنوع اليومي المعروف في إفراز الألبومين. هناك حاجة لاختبار محددة للكشف عن بيلة البول الدقيقة (الجدول 1). فرط سكر الدم على المدى القصير ، وممارسة ، وعدوى المسالك البولية ، وارتفاع ضغط الدم المعتدل إلى شديد ، وفشل القلب ومرض الحمى الحاد يمكن أن يسبب ارتفاعا عابرا في إفراز الألبومين البولي.

إذا لم تكن فحوصات الألبومين الصغير متوفرة ، يمكن استخدام الفحص بالأقراص أو الغموض (حساسية 95 في المائة وخصوصية 93 في المائة). يجب تأكيد جميع الاختبارات الإيجابية بواسطة شرائط كاشف أو أقراص بطرق محددة. هناك أيضًا تباينًا ملحوظًا بيومًا يوميًا في إفراز الألبومين ، لذا يجب أن تظهر مجموعتان على الأقل في فترة تتراوح من 3 إلى 6 أشهر مستويات مرتفعة قبل تعيين مريض مصاب بالبيلة الزلالي الدقيقة.

إن دور اختبار مقياس البول السنوي بعد تشخيص البهلوان الدقيق ومؤسسة العلاج بمضادات إنزيم الأنجيوتنسين (ACE) والسيطرة على ضغط الدم غير واضح. يوصي معظم الخبراء بمراقبة مستمرة لتقييم الاستجابة للعلاج وتطور المرض.

تأثير السيطرة على نسبة السكر في الدم:

وقد أظهر كل من DCCT و UKPDS ودراسة ستوكهولم للتدخلات ودراسة كوماموتو ، دون أدنى شك ، أن العلاج المكثف لمرضى السكري يمكن أن يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالبيولوجيا الدقيقة والاعتلال الكلوي العلني لدى مرضى السكري. يجب اتباع توصيات السيطرة على نسبة السكر في الدم لجميع المرضى الذين يعانون من مرض السكري (الجدول 2) وفقا لتوجيهات ADA.

السيطرة على ارتفاع ضغط الدم:

في مرض السكري من النوع الأول ، يحدث ارتفاع ضغط الدم بسبب اعتلال الكلى السكري الكامن ويظهر عادة مع زلال البول الصغير. في النوع الثاني من السكري ، يحدث ارتفاع ضغط الدم عادة في وقت تشخيص مرض السكري في حوالي ثلث المرضى. إن التعايش بين عدم تحمل الجلوكوز وارتفاع ضغط الدم ودسليبيدميا والسمنة المركزية والقابلية للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية يشير إلى آلية كامنة شائعة مثل مقاومة الأنسولين غالباً ما يشار إلى هذا المجمع باسم متلازمة X أو متلازمة مقاومة الأنسولين.

ارتفاع ضغط الدم في مرض السكري من النوع 2 قد يكون أيضا بسبب أسباب ثانوية مثل مرض الأوعية الكلوية. ويعزى ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول إلى فقدان مرونة الامتثال للسفن الكبيرة. بشكل عام ، يرتبط ارتفاع ضغط الدم في كلا النوعين بحجم البلازما الموسع ، وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ونشاط الرينين المنخفض.

كل من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي والانبساطي يسرع بشكل ملحوظ من تطور اعتلال الكلية ، وتؤدي الإدارة العدوانية الخافضة للضغط إلى انخفاض معدل سقوط GFR إلى حد كبير. يمكن للتدخل المناسب الخافض للضغط أن يزيد بشكل كبير متوسط ​​العمر المتوقع في مرض السكري من النوع الأول مع انخفاض في معدل الوفيات من 94 إلى 45 في المائة وانخفاض الحاجة إلى غسيل الكلى وزرع من 73 إلى 31 في المائة ، بعد 16 سنة من تطور اعتلال الكلية الصريح.

وفقا لتوصيات ADA ، فإن الهدف من العلاج لمرضى السكري غير الحوامل أكثر من 18 سنة من العمر هو لتقليل BP إلى أقل من 130 ملم زئبق الانقباضي و 85 ملم زئبق الانبساطي باحترام. للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول ، الهدف الأولي للعلاج هو تقليل الضغط الانقباضي إلى أقل من 160 في المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي لأكثر من 180 و 20 ملم زئبقي لأولئك الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي من 160-179 ملم زئبق. بعد تحقيق هذه الأهداف ، يشار إلى مزيد من الانخفاض.

يجب أن يتكون جانب رئيسي من العلاج الأولي من تعديل نمط الحياة (فقدان الوزن ، والحد من الملح وتناول الكحول والتمارين المنتظمة). في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلى مع العلاج مع مثبطات ACE يشار إليها أيضا كجزء من العلاج الأولي (انظر أدناه). إذا لم يتحقق بعد ما بين 4-6 أسابيع ، لا يمكن تقليل ضغط الدم بشكل كافٍ. بشكل عام ، يمكن إضافة هذه الأدوية بطريقة تدريجية وقد يعتمد استخدامها الفردي على عوامل أخرى مثل زيادة حمل السوائل وأمراض الأوعية الدموية.

استخدام مضادات ارتفاع ضغط الدم:

الاستجابة الإيجابية للعلاج الخافضة للضغط مقترنة بمفهوم وجود تدهور تدريجي للوظيفة الكلوية بشكل تدريجي بغض النظر عن الأسباب الكامنة وراء ذلك ، أدت إلى ظهور فكرة مفادها أن العوامل الديناميكية الدموية قد تكون حاسمة في خفض معدل الترشيح الكبيبي. في هذه الفرضية ، يسبب تلف الكبيبات تغيرات في دوران الأوعية الدقيقة التي تؤدي إلى فرط ترشيح يحدث في الكبيبات المتبقية مع زيادة الضغط داخل الكُلى وزيادة الحساسية تجاه الأنجيوتنسين II. واحد فرط الترشيح المفرط مع nephron ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبة هو في حد ذاته ضرر.

وقد أظهرت العديد من الدراسات أنه في مرضى ارتفاع ضغط الدم مع مرض السكري من النوع 1 ، يمكن لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أن تقلل من الزلال وخفض معدل تطور مرض الكلى إلى درجة أكبر من أي عامل مضاد لارتفاع ضغط الدم الذي يخفض ضغط الدم بمقدار مماثل. وقد أظهرت دراسات أخرى أن هناك فائدة من الحد من تطور بيلة البول الصغيرة في normotensive مع نوع 1diabetes و normotensive أو ارتفاع ضغط الدم المريض مع 2dabetes.

استخدام مثبطات ACE قد يؤدي إلى تفاقم فرط بوتاسيوم الدم في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي المتقدم و / أو hypoaldosteronism hyporeninemic. في المرضى كبار السن مع تضيق الشريان الكلوي الثنائي وفي المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتقدم دون تضيق الشريان الكلوي ، قد تسبب مثبطات ACE انخفاضا سريعا في وظائف الكلى. قد يحدث السعال أيضًا كأثر جانبي. هو بطلان هذه الفئة من العوامل في الحمل ، وبالتالي يجب أن تستخدم بحذر في النساء من إمكانات الحمل.

بسبب نسبة عالية من المرضى الذين يتقدمون من بيلة البول الصغرى إلى اعتلال الكلية الصريح ومن ثم إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، ينصح باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لجميع مرضى النوع الأول المصابين بالبيلة الزلوية الدقيقة ، حتى وإن كان العلاج الطبيعي. ومع ذلك ، وبسبب المعدل المتغير للتقدم من بيلة البول الصغرى إلى اعتلال الكلية الصريح و الداء الكلوي بمراحله الأخيرة في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 ، فإن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرضى السكري من النوع الثاني المعتدل النمو أقل موثوقية.

في حالة ظهور هذا المريض لزرع البول أو تطوير ارتفاع ضغط الدم ، فإنه يتم الإشارة إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بشكل واضح. يبدو أن تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو تأثير طبقي ، لذا فإن اختيار العامل قد يعتمد على مشكلات التكلفة والامتثال. وقد قارنت تجربة UKPDS الأخيرة المعالجة المضادة لضغط الدم مع مثبط الأنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مثبطات b.

كان كلا الدواءين فعالين بنفس القدر في خفض ضغط الدم ولم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في حالات البول الزلالي الدقيق أو بروتينية. ولكن نظرا لانخفاض معدل اعتلال الكلية في السكان الذين تمت دراستهم ، فإنه من غير الواضح ما إذا كانت هناك أحداث كافية لمراقبة تأثير وقائي لأي عقار على تطور اعتلال الكلية.

أثبتت بعض الدراسات أن فصائل بنزوثيازيبين وفينيل ألكيل أمين من حاصرات قنوات الكالسيوم يمكن أن تقلل من مستوى البول الزلالي ولكن لم تظهر أي دراسات حتى الآن أي انخفاض في معدل سقوط GFR مع استخدامها. تتم دراسة حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II الجديدة مثل اللوسارتان في البشر فيما يتعلق بتأثيرات الحماية الكلوية.

تقييد البروتين:

وقد أظهرت الدراسات على الحيوانات أن تقييد البروتين الغذائي يقلل أيضا من الترشيح المفرط والضغط داخل الكبيبي ويؤخر التقدم في عدة نماذج من أمراض الكلى ، بما في ذلك اعتلال كبيبات السكري. تقارير من الدراسات التي أجريت على البشر مع اعتلال الكلية السكري فشلت لإظهار فائدة واضحة للحد من البروتين. في هذه المرحلة من الوقت ، يكون الإجماع العام هو وصف كمية البروتين التي تصل إلى 0.8 جرام / كجم / يوم (أو 10٪ من السعرات الحرارية اليومية) في مريض يعاني من اعتلال الكلية العلني ومع ذلك فقد تم اقتراح أنه بمجرد أن يبدأ GFR في السقوط ، مزيد من التقييد إلى 0.6 جم / كجم قد يكون مفيدا في إبطاء انخفاض GFR في المرضى المختارين.

من ناحية أخرى قد يحدث نقص في التغذية لدى بعض الأفراد وقد يكون مرتبطا بضعف العضلات. يجب أن يتم تصميم خطط الوجبات المحصورة بالبروتين من قبل اختصاصي تغذية على دراية بجميع مكونات إدارة النظام الغذائي لمرض السكري.

جوانب أخرى من العلاج:

يجب أيضًا استخدام طرق معيارية أخرى لعلاج مرض الكلى التدريجي ومضاعفاته (مثل الحثل العظمي) عند الإشارة إليه مثل تقييد الصوديوم والفوسفات واستخدام مواد ربط الفوسفات. عندما يبدأ GFR في الانخفاض بشكل كبير ، يشار إلى الإحالة إلى الطبيب من ذوي الخبرة في رعاية هؤلاء المرضى. إن وسائط التباين الراديوية هي سمية خاصة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري ويجب أن يتم ترطيب مرضى آزوتيم بعناية قبل تلقي أي إجراءات تتطلب تباينًا لا يمكن تجنبه.

الاستنتاجات:

سيسمح الفحص السنوي للبيلة الزلابية الدقيقة بتحديد المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية في وقت مبكر جدًا من الدورة. تحسين التحكم في نسبة السكر في الدم ، العلاج الخافض للضغط العدواني ، واستخدام مثبطات ACE سيؤدي إلى إبطاء معدل تطور اعتلال الكلية. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون لفرض قيود على البروتين وطرق العلاج الأخرى مثل خفض الفوسفات فوائد في المرضى المختارين.