استراتيجيات الإدارة والاتجاهات المستقبلية في الجذام
استراتيجيات الإدارة والاتجاهات المستقبلية في الجذام - بواسطة فيبو مينديراتا
استراتيجيات إدارة الجذام:
أنا. علاج المرض.
ثانيا. علاج ردود الفعل.
ثالثا. علاج المشاكل المتنوعة المتعلقة بالجذام.
د. إدارة الحالات المقاومة والانتكاس.
v. إدارة التشوهات.
السادس. إدارة الجوانب النفسية والاجتماعية.
علاج الأمراض وردود الفعل:
نظم العلاج المختلفة الموصى بها هي كما يلي: -
1. العلاج الأحادي:
Dapsone أو Clofazimine سيكونان العقاقير المناسبة الوحيدة للعلاج الأحادي. لا يعتبر ريفامبين اختيارًا جيدًا لأن ظهور السلالات المقاومة للجراثيم المتفطرة مبكرة جدًا. يتم توضيح مدة العلاج الأحادي في الجدول 1.
مساوئ العلاج أحادي يشمل درجة عالية من المقاومة dapsone ، سواء الأولية والثانوية ومدة طويلة جدا من العلاج. ومع ذلك ، في المناطق التي لا تتوفر فيها سوى أدوية محدودة بخلاف الدابسون / الكلوفازين ، لا يزال العلاج الأحادي قيد الاستخدام.
2. العلاج متعدد الأدوية (MDT):
الأساس المنطقي لل MDT في الجذام لديه تشابه مع العلاج من مرض السل.
أهداف MDT ما يلي:
أنا. انقطاع انتقال العدوى والقضاء على كل المتفطرة الجذامية من الجسم في فترة قصيرة
ثانيا. الوقاية من الانتكاس
ثالثا. الوقاية من مقاومة الدواء و
د. الوقاية من التشوهات.
وبالتالي يتم استخدام العقاقير المضادة للجراثيم في تركيبة وهذا يقلل من فرص تطور المسوخ التي تقاوم أي من الأدوية مجتمعة. لذلك ، يجب أن يتكون العلاج المركب من عقاقير فعالة أو أكثر ، ويجب أن تعمل جميع الأدوية على الكائن الحي بوسائل مختلفة ، وبالتالي فإن فرص مقاومة العصي لجميع الأدوية الثلاثة تصبح ضئيلة جدًا.
من الناحية المثالية ، يجب مراقبة نظام الدواء بشكل كامل لضمان امتثال المريض بشكل جيد. هذا غير ممكن ، ولكن قد يكون من الممكن الإشراف الجزئي على تناول الدواء على فترات من شهر واحد. أوصت منظمة الصحة العالمية (1988) بثلاثة أنظمة لعلاج مرض العصي الشحمي (PB) ومرض متعدد العصيات (الجدول 2) (الجدول 2).
وتستند معايير تحديد أي العلاج بالعقاقير المتعددة إلى فحص لطاخة الشق ، أي أن تجسيد عصية واحدة يستحق MB-MDT وأن اللطخة الشريرة السلبية ستعطى PB- MDT ، (منظمة الصحة العالمية 1988). تعتبر حالات Pauci العصوية التي تكمل ستة أجزاء شهرية من العلاج الموصى بها من قبل منظمة الصحة العالمية خلال فترة 9 أشهر أو حالات الـ MB التي تكمل الحد الأدنى من 24 مقطعًا شهريًا لحالات MB خلال فترة 36 شهرًا متوافقة مع تلقي العلاج المناسب.
يوصى أيضا بفترة أو 5 سنوات مع التقييم المبكر (السريري ، البكتريولوجي) لمرضى MB و مرة واحدة سنويا لمدة 2 حالات PB. يطلب من المريض العودة مرة واحدة في حالة وجود أي علامات على الانتكاس أو رد فعل (توصيات منظمة الصحة العالمية - 1988).
علاج التفاعلات:
(أ) النوع I Reaction:
ينظر إلى المجموعة الحدودية أي (BT ، BB و BL) من الجذام فإنه يتم توسطه من خلال مناعة الخلية الوسيطة من النوع الرابع (CMI). هناك تحسين CMI إما بشكل طبيعي أو بعد بدء MDT وقد يظهر سريريًا مع التهاب الأعصاب و / أو تقرح الجلد.
التدابير العامة:
1. تجنب الإجهاد البدني أو العاطفي.
2. علاج أي عدوى كامنة.
3. استمرار علاج مكافحة الجذام.
4. لألم خفيف إلى معتدل ، ألم مفصلي ، وحمى إدارة المسكنات.
تدابير محددة:
لرد فعل شديد من النمط 1 مع التهاب العصب وتقرح الجلد ، والعقار المفضل هو جلايكورتيكود. لا توجد توصية واحدة لجميع الحالات. يجب أن تكون جرعة البدء 40 - 60 مجم / 60 - 80 ملغ / يوم كجرعة واحدة في الصباح وإذا لم يتم التحكم في الأعراض بشكل مناسب خلال 24 - 48 ساعة ، يجب زيادة الجرعة بمقدار 20-40 مجم / د.
إذا حدث التحسن في غضون 6-12 ساعة متبوعًا بالتدهور ، قم بإعطاء العلاج في جرعات مقسمة والحفاظ على الجرعة حتى ينخفض الألم العصبي ، وقد تم حل تقرحات الجلد ثم تبدأ في التناقص. يعتمد توقف العلاج على شدة التفاعل. هذا قد يتطلب 3-6 أشهر. يمكن توثيق التقييم الموضوعي لتحسين وظيفة العصب عن طريق دراسات التوصيل العصبي.
Clofazimine في المريض الذي يتطلب جرعة عالية يوميا prednisolone عالية:
يعطى المريض 300 ملغ / يوم ليبدأ مع الستيرويد وقد يتم تناقصه بعد 2 - 4 أسابيع. إذا لم تكن هناك شكاوى خطيرة في الجهاز الهضمي ، فقد يتم تناقصها إلى 100 مجم / د خلال 1-2 سنة. لكن استخدامه مثير للجدل ، لأنه غير مفيد في المرحلة الحادة.
(ب) النوع الثاني من التفاعلات:
الإدارة العامة هي نفسها بالنسبة للتفاعل من النوع 1.
علاج محدد:
(i) الدواء المفضل هو الثاليدومايد بجرعة 100 ملغ 3 - 4 مرات يومياً ، والتي تتحكم في التفاعل خلال 48 ساعة. هو ثم مدبب ، وإذا أمكن يتم إيقاف الدواء في غضون 3-4 أسابيع. إذا تكرر رد الفعل ، يمكن إعادة تشغيله ؛ في بعض الأحيان تكون هناك حاجة إلى جرعة صيانة 100 مجم يومياً أو 100 ميلي غرام في يوم بديل ، ومن ثم يجب محاولة إيقافها بعد كل 6 أشهر.
(2) يتم الإشارة إلى الكورتيزون عندما لا يتم التحكم في التفاعل مع الثاليدومايد ، وإذا كان التهاب العصب الحاد ، والجسم الهدبي ، التهاب كبيبات الكلى ، والتهاب الخصية تصاحب رد الفعل. بدأت في جرعة من 40 - 60 ملغ / د ثم مدبب. بعض المرضى يحتاجون إلى جرعة صيانة 20-30 ملغ في يوم بديل لفترة أطول.
(3) Clofazimine يمكن أن يستخدم كإستثناء الستيرويد وعامل مضاد للالتهاب بالإضافة إلى الجلوكوكورتيكويد بجرعة 100 ملغ 3 مرات / د ثم ينخفض تدريجيا إلى 100 ملغ / يوم بمجرد تحقيق السيطرة.
'4' تشمل البدائل للبيريدونيسولون ، الثاليدومايد والكلوفازيمين الكلوروكين والأنتيمونيال. يبدأ الكلوروكين بجرعة مقدارها 250 ملغ لمدة أسبوع ثم ينخفض إلى 250 ملغ لمدة أسبوع. هناك بعد أن استمر بجرعة 250 ملغ. في بعض الأحيان قد يكون 250mg في يوم بديل كاف للحفاظ على السيطرة.
(v) طرطرات الأنتيمون البوتاسيوم: للبدء ، يتم إعطاء 30 ملغ كحل 0.5-0.1٪ عن طريق الوريد في يوم بديل. ثم يزداد إلى 60 ملغ. يجب ألا تتجاوز الجرعة الكلية 500-600 ملغ. يمكن استخدام Stibophen عن طريق العضل. الجرعة الأولية هي 1.5 ملغ ، والتي تزداد إلى 3.0 ملغ في اليوم الثالث ، حيث تستمر 3-5 مل كل يوم بديل ، مع جرعة إجمالية تقل عن 30 مل.
(ج) ردود الفعل الأخرى:
(ط) ظاهرة لوسيو:
عادة ما يتم إدارته باستخدام الستيرويدات كما في النوع الأول من النوع 2. ولا يمكن رؤيته في الهند.
(2) أسفل ردود الفعل الدرجات:
بما أنه يحدث في مريض لا يأخذ العلاج ، فإن البدء في MDT سيساعد وفي حالة وجود ألم عصبي ، فإن دورة قصيرة من الجلوكوكورتيكويد ستساعد.
مشكلات أخرى متعلقة بالجذام:
1. قد يحدث التهاب العصب مع أو بدون رد فعل:
Glucocorticoid هو العلاج المفضل. يمكن أن يتم التقسيم من العصب. إذا كان العصب لا يستجيب للعلاج الطبي "Neurolysis" يمكن القيام به. الحقن داخل / محيط عصبي من lignocaine مختلطة مع جلايكورتيكود طويل المفعول في بعض الأحيان يساعد في الحد من الألم (على الرغم من أنه إجراء خطير ويجب أن يمارس بحذر).
2. خراج العصب:
يتم تعريض العصب جراحيًا ويتم استئصاله مع الحشوة العصبية السميكة والقشرية.
3. عدم الحساسية والإصابات:
قد يؤدي علاج المعالجة بالجذام إلى الانتعاش الجزئي. ومع ذلك ، حتى يحدث مثل هذا الانتعاش ، يتم توفير تدابير وقائية مثل القفازات والأحذية الخاصة لتجنب الإصابة بسبب عدم الحساسية.
4. جفاف الجلد:
ومن المقرر أن يقلل من القدرة على العرق ويتفاقم أيضا من قبل clofazimine. الحفاظ على ترطيب البشرة عن طريق النقع في الماء ، الذي أضيف إليه زيت الحمام ، يليه تطبيق هلام البترول مفيد.
إدارة الانتكاسة والمقاومة:
الانتكاس:
ينتج الانتكاس عن التوقف عن العلاج وفي مثل هذه الحالة ، تكون إمكانية مقاومة الدابسون عالية. يتم علاج هؤلاء المرضى بعقارين بالإضافة إلى الدابسون في النظام القياسي لمنظمة الصحة العالمية التابع لمنظمة الصحة العالمية والذي سيكون فعالاً سواء كانت عصياتها مقاومة للدابسون أم لا. وبالتالي ، سيكون ريفامبيسين مع كلوفازينين دون دابسون فعالة.
مقاومة الدواء:
لم يتم التأكد من تقارير مقاومة كلوفازيمين بشكل مستقل ولم تكن مقاومة clofazimine مشكلة كبيرة. إذا تم تطوير مثل هذه المقاومة ، فيمكن استخدام ريفامبيسين مع أي من الأدوية الجديدة المضادة للملقيح.
يمكن إعطاء المرضى المصابين بالمتفطرات الجذامية المقاومة للريفامبيسين عقار كلوفازيمين مع أي من الأدوية الجديدة المضادة للبرص. الدابسون لن يكون مفيدا لأن مثل هذا المريض من المحتمل أن يكون مقاوما للدابسون. لم يتم الإبلاغ حتى الآن عن مقاومة البكتيريا للدابسون والريفامبيسين والكلوفازيمين.
إدارة التشوهات:
1. تشوهات محددة:
أمراض البكتريا ذات الصلة المحلية هي المسؤولة عن تشوهات محددة. تحدث في مرضى BL و LL.
وتشمل هذه التشوهات: -
(أ) تشمل التشوهات الوجهية: المدرة ، وتجعد الوجه ، وتشوهات الأنف والأذن.
(ب) تشوهات اليد تشمل تشوه الرقبة البجعة في ENL وإصبع الموز بسبب الارتشاف السريري الطرفي.
2. تشوهات الشلل الناتجة عن تلف الأعصاب الحركية:
تحدث في اليدين والقدمين على سبيل المثال مخلب اليد ، وانخفاض المعصم ، وانخفاض القدم ، lagophthamos وشلل الوجه وأكثر شيوعا في الحدود وأنواع neuritic الصرفة.
3. تشوهات التخدير الناتجة عن الإصابات في الأجزاء غير الحساسة:
الأقدام هي الموقع الأكثر شيوعًا. وتشمل التشوهات قرحة أخمصية ، تقصير الأرقام ، مسح واسع النطاق للقرحة الوحيدة والقرنية ، اللوكوما والعمى في العينين.
الوقاية والعلاج من التشوهات:
1 . الاعتراف المبكر والعلاج مع الأدوية المناسبة لمكافحة الجذام.
2. بالنسبة للتشوهات الشللية:
الوقاية من رد الفعل ، وإدارتها ومؤسسة العلاج الستيرويد مع العلاج الطبيعي مهم. يتم التصحيح النهائي عن طريق الجراحة. قبل هذا يجب أن يكون المريض قد تلقى العلاج المناسب ويجب أن يتم الشفاء من المرض قبل الإجراءات التصحيحية ولا يجب أن يحدث أي هجوم من رد فعل أو التهاب عصبي لمدة 6 أشهر على الأقل قبل تصحيح أحد التشوهات الشللية.
3. من أجل تشوهات التخدير:
1. العناية بالبشرة عن طريق الترطيب والتزييت المناسب لمنع الجفاف.
2. يتم إنشاء الوعي إصابة في المريض بحيث يتم الفحص اليومي للجزء غير حساس للكشف عن أي إصابة باستخدام أجهزة واقية مثل القفازات.
3. مرحاض الجروح
4. يتم التقرح الأخمصي باستخدام
(أ) استرح للقدم بواسطة جبس تحت الركبة لمدة لا تقل عن 3 أسابيع.
(ب) حمام الأيوسول والري والمضادات الحيوية الجهازية.
(ج) التنقيط إذا لزم الأمر.
(د) تضميد معجون أكسيد الزنك.
تشوهات محددة قد تتطلب زرع الشعر ، تجميل الوجه ، تجميل الأنف ، ونقل الأنف مؤقت ، lagophthlmics ، واستئصال الثدي للتثدي.
إدارة الجوانب النفسية والاجتماعية:
إن تحقيق علاج طبي للمريض لا يحل مشكلة الجذام ؛ ويأتي تطبيع الحياة عن طريق التركيز على الجوانب الطبية والاجتماعية لمشكلة الجذام.
يمكن القيام بذلك عن طريق: -
(1) عمل أفضل بين المهنية
(2) المعرفة والمواقف - ليس كل أنواع هانسن هي عدوى. الفصل مكلف ويؤدي إلى علم نفس سلبي.
(3) خدمات أفضل للجذام - بما في ذلك المبادئ التوجيهية الطبية والاجتماعية والاقتصادية والمهنية.
اتجاهات المستقبل:
من الناحية المثالية ، يجب أن يتم تطوير اللقاح غير المكلف أو العلاج الكيميائي بجرعة واحدة لتصحيح العيب المناعي ، لكن في واقع الأمر ، يبدو هذا الهدف صعب التحقيق. ويرجع ذلك جزئياً إلى أن الجذام مشكلة ، خاصة في البلدان النامية. ريفامبيسين هو أقوى مبيد للجراثيم. ثلاث جرعات شهرية من 600 ملغ تقتل 99.999 في المائة من العصيات. دور مزيج من Dapsone + clofazimine هو ضمان القضاء على المسوخ مقاومة rifampicin من السكان البكتيرية.
تشير التجارب في الفئران العارية والتجارب السريرية إلى أنه من المرجح أن يتم التخلص من الطفرات المقاومة للريفامبيسين في مريض غير مُعالج بالـ LL خلال 3 - 6 أشهر من العلاج مع الدابسون-كلوفازين. أظهرت نتائج الدراسات الميدانية (التي أجرتها منظمة الصحة العالمية) أنه يمكن تقصير نظام المعالجة متعددة الأدوية الحالي لمرض الجذام إلى 12 شهراً دون زيادة خطر تطوير مقاومة ريفامبسين.
تشمل أنظمة العلاج البديل المتعدد الأدوية البديلة عقاقير جديدة مثل أوفلوكساسين ، كلاريثرومايسين و مينوسايكلين والتي توفر القدرة على زيادة الفعالية وتقليل مدة العلاج الكيميائي على سبيل المثال بالنسبة للمرضى الذين لديهم مقاومة للريفامبيسين M. Leprae ، الذين يعتمدون كليا على عقار clofazimine ، بعد تقديم التوصيات.
أنا. 50 ملغ من كلوفازمين يوميا + 400 ملغ من ofloxacin و 100 mg من minocycline لمدة 6 أشهر.
ثانيا. 50 ملغ من كلوفازمين يوميا + 400 ملغ من ofloxacin أو minocycline 100mg لمدة 18 شهرا إضافية على الأقل.
ثالثا. المرضى ، الذين لا يقبلون كلوفازينين ، قد يعرض عليهم 400 ملغ من أوفلوكساسين أو 100 ملغ من مينوسيكلين. وبدلاً من ذلك ، قد يتم تقديم إدارة شهرية لمجموعة من 600 مجم من الريفامبيسين و 400 ملغ من أوفلوكساسين و 100 ملغ من مينوسكلين (ROM) لمدة 24 شهرًا.
نظام للحمى الواحدة: مرض الجذام باوكسيبيلاري:
الجُرَحة الوحيدة هي مجموعة خاصة ، يمكن علاجها بواسطة كمية محدودة من العلاج الكيميائي. وقد أوصت منظمة الصحة العالمية بالاعتماد على جرعة واحدة من توليفة دوائية من 600 ملغ من الريفامبيسين و 400 من أوفلوكساسين و 100 من مينوسيكلين (ROM) لمعالجة مرض الجذام المصنوع من جرثومة آفة واحدة.
المناعي:
تم اختبار عدد من اللقاحات ، بما في ذلك لقاح BCG والحرارة التي قُتل فيها M. Leprae و Mycobacterium W و Mycobacterium abana ، لكن من غير المرجح أن يلعب العلاج المناعي دورًا مهمًا في التخلص من الجذام. لا يوجد دور مناعي لهذه اللقاحات.
مجالات الأبحاث المستقبلية في الجذام:
1. تسلسل الجينوم لتوصيف مستضدات معينة لتطوير اختبارات لتشخيص الجذام في وقت مبكر ومقاومة مقاومة الدواء.
2. بحوث الجينوم لقاحات الوحيدات ل M. Leprae.
3. نظام قصير لكل من براميل MB و PB ، على سبيل المثال ، مزيج من ريفامبيسين مع أوفلوكساسين و مينوكسيلين.
4. هناك حاجة إلى البحث لتحديد آلية تلف الأعصاب وطرق جديدة لتحديد المجموعات عالية الخطورة للتدخل المبكر.
5. الأدوية البديلة للكورتيكوستيرويد و الثاليدومايد من أجل تدبير التهاب العصب ، والتي يجب أن تكون أقل سمية وفعالة للغاية.
6. البحث التشغيلي لتحسين تنفيذ MDX.
