السل الرئوي: منظر قريب

السل السلوي - من قبل سانجيف ساشديفا ، كورونا شارما ، أنوراغ روهتاجي ، ماليني كولشريستا ، سوديب كومار!

تقدم هذه المقالة نظرة عن قرب على مرض السل المصاحب للدم التي قد تنشأ في المرضى الذين يعانون من تورط واضح من الناحية السريرية وكذلك في المرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي.

مقدمة وتصنيف:

على الرغم من أن العدوى بالمتفطرة السلية تتواجد غالبًا في المناطق المؤكسجة من الجسم مثل ممرات الرئة والقشرة الكلوية ، فإنها تؤثر على الكبد بطرق عديدة. على أساس الحجم ، هناك نوعان من إشراك الكبد السلي. يتكون الأكثر شيوعا ، miliary ، من العقيدات الصغيرة من 0.5 إلى 2 مم في القطر. وجدت في 80 - 100 في المائة من عمليات تشريح المرضى الذين يعانون من مرض السل المنتشر وفي 50 - 80 في المائة من جميع المرضى الذين يموتون بسبب مرض السل الرئوي المزمن.

نادرا ما تم الإبلاغ عن السل الكبدي Miliary مع الحد الأدنى أو عدم التدخل الرئة أو الجهاز الهضمي الظاهري ، ويسمى تيري وغونار السل الرئوي "الابتدائي" الكبد. النموذج الثاني الذي يسمى التورط الكبدي العقدي الكلي مع العقيدات التي يزيد حجمها عن 2 مم نادر.

قد ينشأ هذا في المرضى الذين ليس لديهم تورط واضح في حالات الرئة السريرية وكذلك في مرضى السل الرئوي المنتشر. في عام 1858 ، كان بريستو أول من وصف هذا النوع من مرض السل الكبدي. تم تقسيم هذا الشكل إلى فئات مختلفة: السل ، الدرنات المتكتلة ، الخراج ، السل الصفراوي. في عام 1976 ، اقترح Zipser مصطلح "pseudotumoral" لهذا النوع من مرض السل بسبب تشابه هذه الآفات مع سرطان الكبد. يمكن أن يكون مرض السل وحيدًا أو متعدد. صنفت روليستون وماكني مرض السل الكبدي إلى أشكال مخيفة ومحلية.

مع التعديل ، قد تصف بشكل أكثر وضوحا أشكال مختلفة من السل الكبد على النحو التالي: -

1. Miliary Hepatic Tuberculosis:

(أ) شكل انتشار:

يرتبط مع السل الرئوي أو الدخني. هذا هو الشكل الأكثر شيوعًا "للإصابة الكبدية" ويحدث في جميع مرضى السل الرئوي.

(ب) شكل عقدي:

ويرتبط أيضا مع نشر منهجي من العصيات السلية ، ولكن النتائج في درنة تكتل كبيرة أو خراجات السلي للكبد.

2. السل الكبد المحلي:

(أ) شكل انتشار:

يحدث تورط الكبد المنتشر مع هذا النوع ، ولكن مع الحد الأدنى من مرض السل خارج الكبد وبدون أدلة الرئة من مرض السل.

(ب) شكل عقدي:

هذا النوع غير شائع للغاية ويتميّز بانقراض الدرنات لتشكيل ورم كبير مثل السل أو الخراجات ، دون أي دليل على مرض السل خارج الكبد.

الفاريز تصنيف السل الكبدية كما يلي:

1. نموذج Miliary:

هذا جزء من السل التاجي العام. وعادة لا يوجد لديه علامات أو أعراض ذات صلة بالكبد.

2. مرض حبيبي (التهاب الكبد السلي):

هذا الشكل من السل الكبدي يظهر مع حمى غير مشروحة ، واليرقان المعتدل (في بعض الحالات) ، مع أو بدون تضخم الكبد ؛ يظهر الورم الحبيبي الكيس على خزعة الكبد. ويحسن العلاج المضاد للسلي.

3. السل الكبدي الموضعي (مع وجود علامات وأعراض ذات صلة بالجهاز الكبدي الكبدي):

(ط) دون تدخل القناة الصفراوية ، لتشمل العقيدات الانفرادية أو متعددة ، ورم السلي وخراج الكبد السلي ، و

(2) مع تورط القناة الصفراوية تسبب اليرقان الانسدادي ، إما عن طريق تضخم الغدد الليمفاوية المحيطة بالقنوات الصفراوية أو العمليات السلية الفعلية في ظهارة الأقنية المنتجة للالتهابات التهابات.

يشير مصطلح "السل المصاحب لداء الكبد" إلى الشكل الموضعي لمرض السل الكبدي ، وهو كيان سريري متميز يتميز بخصائص سريرية مميزة ومظهر كلي للكبد ، مع أو بدون تورط في القنوات الصفراوية. الشرطان الرئيسيان اللذان يجب تمييزهما عن السل المحلي للكبد هما خراج الكبد من المسببات الأخرى ، والأورام الخبيثة. التشخيص التفريقي الآخر يشمل الزهري ، داء الشعيات ، الساركويد ، الكيس المعدي ، داء المتلازمة ، داء البلهارسيات ، وداء البلهارسيا.

Etiopathogenesis و الوبائيات:

مرض السل الكبدى ، مثله مثل الأشكال الأخرى الرئوية والجهازية المعوية من السل ، يرجع إلى مرض السل. الكائن الحي يصل إلى الجهاز الهضمي عبر طريق الدم ، من عدوى سلية في الرئتين (التي قد تكون نشطة أو غير نشطة) عبر الشريان الكبدي. في بعض الحالات ، يمكن أن تصل العدوى إلى الكبد عبر الوريد البابي وخاصة إذا كان هناك ما يصاحب ذلك من مرض السل المعوي. عصيات درنة قد تصل أيضا إلى الكبد عن طريق الانتشار اللمفاوي. كما تم ذكر تمزق عقدة ليمفاوية سلية في الوريد البابي.

من المحتمل أن يكون السل الرئوي الأساسي وحده نادرًا ، لأنه حتى إذا لم يكن هناك أي دليل سريري أو إشعاعي على مرض السل في أماكن أخرى ، فإن السل الرئوي يتم اكتشافه عند تشريح الجثة في معظم المرضى الذين ماتوا بسبب مرض الكبد الكبدي المعزول السريري. قد تكون ندرة الشكل الموضعي بسبب توتر أكسجين منخفض في الكبد ، والذي يمنع نمو عصيات الدرن. مرض السل الكبدية شائع في الفلبين وبين المرضى الفلبينيين في الخارج. وقد وصف الزعيم هذه الحالة في معظم الأحيان في الأطفال ، وفي مختلف المجموعات العرقية مع قليل من المناعة الطبيعية لمرض السل ، مثل ، الزنوج والإغوار.

وجد الفاريز وكاربيو في دراستهما رجحان بنسبة 2: 1 مع الغالبية في غضون 11-50 سنة ومع ذروة حدوثها في العقد الثاني في كلا الجنسين. تحدث غالبية حالات الإصابة بالالتهاب الكبدي الموضعي في الأدب في الفئة العمرية من 30 إلى 50 عامًا. يصعب تقييم الإصابة الحقيقية لمرض السل المنعزل الكبدي ، ولكن يبدو أنه نادر الحدوث.

في جنوب أفريقيا ، كانت نسبة 1.34 في المائة من جميع أشكال السل الكبدية من 296 حالة متتالية تمت رؤيتها بين عامي 1955 و 1981. ويمكن رؤية مرض السل الشائع أكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) وقد يكون مسار المرض غير معتاد. العدوانية في مرضى الإيدز. عادة ما توجد العدوى بالفطريات داخل الخلايا في مرضى الإيدز وقد تشمل الكبد.

المظاهر السريرية:

تشمل المظاهر السريرية لمرض السل المصاحب لداء الكبد الحمى والقشعريرة وفقدان الوزن وفقدان الشهية والشعور بالضيق وآلام في البطن وتضخم الكبد. وتشمل العروض غير المألوفة الإسهال ، واليرقان ، والاستسقاء ، وتضخم الطحال ، ورم الغدد العرقية ، وميزات موحية لارتفاع ضغط الدم البابي. المرضى الذين يعانون من السل التوليدي المعزول يميلون إلى الحصول على المزيد من الإشارات البؤرية مع تضخم البطن والألم. قد تكون درنات الكبد الكبيرة صامتة سريريًا. في سلسلة تم الإبلاغ عنها من قبل ألفاريز وكاربيو ، كانت حالات تضخم الكبد موجودة في 96 في المائة.

كانت عقيدية في 55 في المائة محاكاة لسرطان الكبد ، وعطاء في 36 في المائة محاكاة خراج الكبد. كانت ضخامة الطحال والاستسقاء موجودة في 25 في المائة و 9 في المائة على التوالي. علامة تشير إليها Bockus هي الاحتكاك بسبب وجود العديد من الدرنات في كبسولة الكبد. يصاب اليرقان بشكل غير منتظم في مرض السل المصاحب للخلايا الكبدية. قد يكون موجودًا بشكل متقطع. كعرض ، لوحظ في 13 في المائة فقط من الحالات في سلسلة أبلغ عنها Oliva ، وآخرون.

من الممكن ان تكون:

(أ) كبدي إضافي ، نتيجة لتضخم الغدد الليمفاوية الموجودة في الرحم الحبيبي ، الرباط الكبديوديني ، القناة المشتركة البعيدة ، ومناطق البابا الكبدية ، أو

(ب) Intrahepatic ، بسبب مرض في الكبد parenchyma. قد يكون اليرقان خفيفًا أو معتدلًا أو شديدًا. معظم الحالات خفيفة إلى معتدلة. اليرقان الشديد ينطوي عموما على انسداد خارج الكبد.

ميزات المختبر والمعينات التشخيصية:

نتائج وظائف الكبد في مرض السل الكبدي غير محددة ، وبالتالي ، غير تشخيصية. يشبه نمط الإصابة بالسل الكبدي الكاذب شبيهة بآفات الكبد "التي تشغل حيزًا". عادة ما تكون مستويات ALT و AST في المصل طبيعية أو مرتفعة إلى حد أدنى. يتم زيادة Serp ALP بشكل معتدل. بينما ينقص ألبومين المصل ، يزداد الجلوبيولين المصل ويزداد زمن البروثرومبين قليلاً. فرط نشاط البويامين ، إن وجد ، خفيف. وظائف الكبد العادية لا تستبعد السل المصاحب للخلايا الكبدية.

في سلسلة (Alvarez and Carpio) ، تمت زيادة المصل ALT في 35 في المائة ، AST في 35 في المائة ، و ALP في 75 في المائة. تم عكس نسبة الجلوبيولين ألبيومين في 81 في المائة. لوحظت اختلال وظائف الكبد أكثر شيوعا في المرضى المصابين باليرقان. في نفس السلسلة ، لوحظ حدوث تشوهات في الصدر بالأشعة السينية والتكلس الكبدي على صور شعاعية بطنية واضحة في 65٪ و 49٪ على التوالي ، وأظهرت أفلام الكشفية في البطن حالات شذوذ في 86٪ من الحالات ، مع وجود أدلة على توسع الكبد في 75 نسبه مئويه.

تقنيات التصوير:

وقد أفسح المسح الضوئي الغرواني التكنيتيوم-السلفي المجال للموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). تُظهِر فحوصات الكبد الأورام السرطانية كمجالات لعجز الملصقات ، بينما تُرى على الموجات فوق الصوتية ، ككتل ناقصة الصواب (إذا لم يكن هناك تكلس). تظهر الأشعة المقطعية هذه الآفات ككتل منخفضة الكثافة أو غير معززة. في حين أن كل من الصور الموزونة T1 و T2 من التصوير بالرنين المغناطيسي تظهر لهم على أنها مناطق ذات كثافة إشارة منخفضة (إذا لم يكن هناك تكلس ، نزف أو تليف داخل هذه الآفات).

تشبه الموجات فوق الصوتية أو CT من الأورام السرطانية الكبدية الورم الخبيث الأساسي أو النقيلي. يمكن الكشف عن التكلسات داخل السل في وقت سابق عن طريق الموجات فوق الصوتية من الأشعة السينية العادية. يمكن البرهنة على القنوات المنتفخة داخل الكبد عن طريق الموجات فوق الصوتية.

ERCP أو تصوير الأوعية الصفراوية عبر الجلد (PTC) يمكن استخدامه لتوطين موقع الانسداد في القناة الصفراوية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لـ ERCP أو PTC أن تقدم عينة نفاذ الصفراء للدراسات الفطرية (اللطاخة والثقافة). لا تستطيع دراسات النويدات المشعة أو الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي سواء بشكل فردي أو جماعي أن توفر تشخيصًا نهائيًا للإصابة بالسل الكبدي. ﯾوﺟد اﻟﺗﺷﺧﯾص اﻟﻧﮭﺎﺋﻲ ﺑواﺳطﺔ أدﻟﺔ ﻧﺳﯾﺟﯾﺔ وﺑﮐﺗﯾرﯾﺔ ﻋﻟﯽ ﻣرض اﻟﺳُل TB.

الدراسات النسيجية و البكتريولوجية:

إن خزعة الكبد غير الموجهة عن طريق الجلد أكثر فائدة للصيغة المذوبة للسبد الكبدي ومرض الورم الحبيبي السلي في الكبد. في الشكل الموضعي لمرض السل الكبدي ، تُخضع خزعة الكبد (USG أو CT أو المناظير) لنسبة نجاح أعلى. نسبة النجاح في تشخيص مرض السل المزمن مع خزعة غير موجهة هي 67 في المائة مقارنة مع 92 في المائة للتشخيص التنظيري و 100 في المائة تقترن مع خزعة كبدية موجهة من الناحية النسيجية ، ويعتبر اكتشاف الورم الحبيبي الكاسلي في عينة الخزعة الكبدية تشخيص مرض السل ما لم يثبت خلاف ذلك.

ومع ذلك ، فقد تم الإبلاغ عنها في بعض الأحيان في داء البروسيلات ، الكروانيديوميسيا ، ومرض هودجكينز ، ومع ذلك ، فإن العرض السريري هو مختلف. وأفاد ألفاريز وآخرون أنه تم الإبلاغ عن ورم حبيبي غائر في 67 في المائة من حالاتهم. يمكن أن تشمل النتائج المرضية في خزعة الكبد الارتشاح اللاإلتهابي غير النوعي (الغدة اللمفاوية في الطبيعة) ، وتضخم الخلايا Kupffer البؤري ، الأورام الحبيبية (مع أو بدون كاساسيون) ، والتليف (عادةً ما يكون الحد الأدنى والموجود بشكل عام في مناطق البوابة والمناطق المحيطة به) ، والتغير الدهني ، والبؤري نخر خلايا الكبد ، وحتى أجسام هيلين مجانية.

مطلوب صبغة AFB والثقافة لتأكيد التشخيص بشكل إيجابي. وجود AFB في عينة الخزعة الكبد هو pathognomonic ، ولكن ينظر إليه في 0-35 في المائة فقط من الحالات. غلة الثقافة الإيجابية للمتفطرة السلية أقل بكثير. أكثر العصي الحمضية السريعة (AFB) هي أكثر انتشارا في العينات مع caseation مما كانت عليه في أولئك الذين يعانون من الورم الحبيبي epithhehoid غير caseating. في حالة خراج الكبد السلي ، يمكن لمظاهرة AFB في مسحات القيح أو الاستنشاق أن تؤكد التشخيص.

في بعض الأحيان قد تكون هناك حاجة للتشريح المرضي أو ثقافة تخريش جدار الخراج. طور Alcantara-Payawal وآخرون اختبار تفاعل البلمرة المتسلسل (PGR) لتحديد السل المتفطرة في عينات خزعة الكبد مع تشخيص السل المصاحب للخلايا الكبدية. وقد أبلغوا عن معدل نجاح بنسبة 100 في المائة بالنسبة لأولئك الذين لديهم تشخيص نهائي لمرض السل (أولئك الذين لديهم ورم حبيبي غبي) ، ومعدل نجاح بنسبة 78 في المائة لأولئك الذين لديهم تشخيص مفترض لمرض السل المعوي على الكبد ، مع وجود إيجابيات شاملة في الـ PGR تبلغ 88 في المائة.

وكان هذا أعلى بشكل إيجابي عند مقارنته بالطريقة التقليدية (AFB والثقافة) من 0 إلى 12 في المائة. أفاد دياز وزملاؤه أن حساسية PGR تصل إلى 100 في المائة في عينات خزعة الكبد الإيجابية لمرض السل المتفطرة ، و 58 في المائة في عينات الخزعة الكبدية التي أظهرت وجود أورام حبيبية غليظة. ذكر هؤلاء المؤلفون خصوصية بنسبة 96 في المائة. تشتمل مجموعات التمهيدي التي يمكن استخدامها في اختبار PGR على IS 6110 - مواد أولية محددة (ليست خاصة بالأنواع) و mtp 40 - البادئات المحددة ، وهي أنواع خاصة بالسل المتفطرة.

تنظير البطن:

قبل توافر USG و GT ، كان تنظير البطن هو المساعدة التشخيصية الرئيسية في تصور الآفات على سطح الكبد والحصول على رؤية مباشرة لخزعة الكبد. يمكن وصف المظهر بالمنظار على أنه أبيض جبني ، وأحيانا أبيض طباشيري ، وعقيدات غير منتظمة ذات أحجام مختلفة ، بعضها يشبه كتل الورم. عندما تم دمجها مع خزعة الرؤية المباشرة للكبد ، تم تشخيص مرض السل في الكبد بنسبة 100٪.

التشخيص:

يجب أن يُنظر إلى تشخيص حالات السل المصابة بداء الكبد في المناطق / البلدان الموبوءة في أي مريض يعاني من ألم في الربع العلوي الأيمن المزمن مصاحب لتضخم الكبد ، خاصة إذا كان مصحوبًا بالحمى وفقدان الوزن. سيساعد وجود السل الرئوي المصاحب بالاشعة السينية للصدر على تشخيص المرض ، ولكن الاشعة السينية في الصدر لا تستبعد التشخيص.

إن وجود كبد عقدي متضخم صعب ، خاصة ، إذا كان موجودًا منذ أكثر من عام ، سيحسن تشخيص السل المصاحب للخلايا الكبدية بدلاً من الورم الخبيث. إن وجود تبعثرات متفرقة في صورة شعاعية بطنية بسيطة ، سيكون في الغالب نتيجةً للإصابة بالسل. خزعة الكبد ستؤسس التشخيص إذا شوهدت الورم الحبيبي.

لتأكيد التشخيص لورم حبيبي غير متقلب ، ستكون هناك حاجة إلى AFB إيجابية و / أو ثقافة من أجل المتفطرة السلية. التعرف على المتفطرة السلية بواسطة PGR هو أكثر نجاحًا من خلال الطريقة التقليدية (AFB والثقافة). في المرضى الذين يعانون من مرض السل الكبدية مع اليرقان الانسدادي المزمنة المتكررة ، فإن استخدام PTG أو ERGP سيحدد موقع انسداد القنوات الصفراوية.

علاج او معاملة:

علاج المرضى غير المصابين باليرقان هو في المقام الأول الطبية ، في شكل العلاج ضد السلي (ATT) والتدابير الداعمة العامة. قد تكون الجراحة أو الصرف عن طريق الجلد من المساعدة الإضافية في المرضى الذين يعانون من الخراجات الباردة ، أو السل أو العصيات اللانمطية السريعة الحموضة ، على الرغم من أن هذه التدابير نادراً ما تكون مطلوبة.

مدة ATT بشكل عام 1 سنة. بالنسبة لأولئك المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي ، بالإضافة إلى استخدام ATT ، ينبغي أن يتم إلغاء الضغط الصفراوي إما عن طريق وضع الدعامة خلال ERCP ، والصرف الصفراوي عبر الكبد (PTBD) أو عن طريق الضغط الجراحي حيثما كان ذلك ممكنا من أي وقت مضى.

المراجع:

مع التشخيص العلاجي الجيد هو جيد ، يصبح المرضى الذين يعانون من الحمى في غضون بضعة أسابيع ، وعادة ما يتم حل العقيدات الكبدية في 6 إلى 9 أشهر. وأفاد ألفاريز وكاربيو عن وجود استجابة جيدة في 67 في المائة من حالات السل المصابة بالشلل الدماغي التي عولجت بمفردها. وقد أفاد نفس المؤلفين أن معدل الوفيات الإجمالي بلغ 12 في المائة في السلسلة ، على الرغم من العلاج المضاد للسلي.

كما تم الإبلاغ عن استجابات سريرية جيدة في خراج الكبد السلي بعد الطموح من الخراج بالإضافة إلى ATT. مع استخدام اختبار PGR لمرض السل المتفطرة ، قد يكون لدينا في المستقبل طريقة لقياس الاستجابة للمعالجة المضادة للسلي ، والتي ستسمح لنا بتقييم مدة العلاج لمرض السل المعوي.