حمى مجهولة المنشأ: صورة مقربة

حمى مجهولة المنشأ: عرض إغلاق - بواسطة Anurag Rohtagi ، Malini Kulshrestha ، Vibhor Parsasani!

المقدمة:

الحمى هي مظهر شائع للمرض ويتطلب تشخيصه التعرف على الأنماط. بعض الخصائص الإكلينيكية لبعض الوقت قليلة أو دقيقة أو غير كافية لتوصيف مرض أو مجموعة من الأمراض. يتم تجميع مثل هذه الحالات مع الحمى تحت حمى مجهولة المنشأ (FUG). FUO هو تحدي تشخيصي حقيقي للطبيب ويحتاج إلى نهج دقيق ومنطقي.

أسس Beeson و Petersdorf التعريف الكلاسيكي لـ FUO ، والذي شمل ما يلي:

(1) مرض لمدة تزيد عن 3 أسابيع.

(2) حمى موثقة أعلى من 101 درجة فهرنهايت في عدة مناسبات.

(3) عدم وجود تشخيص محدد بعد أسبوع من العمل التحقيقي للمرضى الداخليين.

مؤخرا تم تصنيف FUO إلى الكلاسيكية ، قلة العدلات وفيروس نقص المناعة البشرية المرتبطة (مفصلة في الجدول 1).

الأسباب الرئيسية لحمى غير معروف المنشأ:

تشمل الأسباب الرئيسية للـ FUO (الجدول 2) العدوى (الموضعية والمعممة) ، وأمراض الأورام ، واضطرابات النسيج الضام ، وأمراض الغدد الصماء. الأسباب الرئيسية الثلاثة تشمل العدوى ، الخباثة واضطرابات المناعة الذاتية. وتتراوح المسببات غير المعروفة بعد تحقيقات مكثفة بين 7 و 40 في المائة في سلسلة مختلفة (الجدول 3).

تعد الإصابات من أكثر الأسباب شيوعًا للـ FUO في البلدان النامية ؛ على عكس العالم الغربي حيث الاضطرابات النسيجية والنسيج الضام هي أكثر تواترا. بين الأمراض لا يزال مرض السل هو السبب الرئيسي ل FUO في جميع أنحاء العالم.

في دراسات من الهند (Handa et al) وفي إعدادنا أيضًا ، فإن السل TB هو السبب الأكثر شيوعًا. بعض الدراسات تشير إلى الحمى المعوية باعتبارها المسببات الأكثر شيوعا تليها الملاريا والسل (يونغ et al). في البلدان الغربية ، تعتبر الأمراض الفطرية والفيروسية (CMV) أكثر عدوى متكررة ، كسبب ل FUO.

من بين الأورام ، الورم اللمفاوي هو الورم الأكثر شيوعًا والذي يسبب FUO ، خاصة أنواع المرض الأكثر تقدمًا وعدوانية من الناحية المرضية. سرطان الخلايا الكلوية هو الورم الصلب الأكثر شيوعا ، وتقديمه باسم FUO. قد تظهر الأورام المخاطية الأذينية وبعض اللوكيميا (نوع من التسمم اللمفاوي / أوكليوكيمي) مع FUO. النتائج من سلسلة FUO من الغرب ومن إعدادنا قابلة للمقارنة في هذا الصدد.

اضطراب النسيج الضام الأكثر شيوعا هو سبب FUO هو مرض لا يزال في المرضى الصغار والتهاب الشرايين الصدغي / ألم عضلي روماتيزما في كبار السن. يجب أن يشتبه في الإصابة بحمى الحمى والعدوى الذاتية عندما لا تتطابق المتلازمة الإكلينيكية مع مرض معروف. الأدلة السريرية تشمل ارتفاع درجة الحرارة دون تسرع القلب أو دفء الجلد ، ونمط الحمى غير عادية (على سبيل المثال ارتفاع قصير جدا أو فقدان ارتفاع المساء) وغياب الحمى عند وجود مراقب.

الخداع عن طريق التلاعب في درجة الحرارة والتبديل الحراري يكونان أقل شيوعاً عند استبدال موازين الحرارة الزئبقية بمقاييس الحرارة الإلكترونية السريعة. آلية أخرى يمكن أن تكون ابتلاع خلل من الحمى تسبب المخدرات.

كما تم الإبلاغ عن العدوى التي يسببها الذات الحقيقي عن طريق حقن سوائل الجسم المصابة أو الملوثات الأخرى ، وتتميز الأمراض الناتجة عن جرثومة بولي مجهول السبب الجرثومي أو نوبات متسلسلة من تجرثم الدم عن طريق مسببات الأمراض المختلفة أو عدوى الأنسجة الرخوة المتكررة. من المرجح أن يكون هؤلاء المرضى من الإناث وغالباً ما يكون لديهم خلفية طبية أو تمريض أو شبه طبي.

حمى المخدرات:

المظاهر السريرية ليست مميزة. أنماط الحمى متنوعة ، ويمكن أن يحدث قشعريرة في حوالي نصف الحالات ، والطفح الجلدي وفرط الحمضات نادرة. عادة ، عدة أسابيع تنقضي بين بدء الدواء وظهور الحمى.

مرة واحدة يتم إيقاف الدواء المسبب ، والحمى تقارب دائما م م يومان. قائمة الأدوية المتورطة طويلة وتشمل بعض الأدوية الشائعة لعلاج الحمى (أي الأسبرين ، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المضادة للالتهاب). قد يكون التشخيص صعباً عندما تكون العدوى مفرطة بفعل الحمى المستحثة بالأدوية مثل إعطاء INH لمرض السل ، وفانكومايسين لجرثومة الدم المشتبه بها.

هناك تغيير جذري في نمط الحمى ، بارامترات المرض الأساسي والميزات الدستورية بعد الشروع في دواء معين. التاريخ السابق للحمى عند التعرض للدواء في مريض معين هو تشخيصي تقريبا.

نهج لحالة FUO:

يحتاج تقييم FUO إلى منهج دقيق ومنطقي ، ولكن لا يمكن إعطاء أي خوارزمية موحدة (الشكل 1). لمتابعة التشخيص بنجاح ، يجب إجراء التاريخ المتكرر والفحص البدني بطريقة تسلسلية.

عادة ما تكون أسباب FUO هي الاضطرابات المألوفة مع العروض غير المألوفة بدلا من الاضطرابات النادرة. في بعض الأحيان ، يؤدي عدم استخدام النتائج على التاريخ والفحوص والاختبارات المعملية الروتينية بشكل صحيح ، وتأخير م طلب الفحوصات المناسبة وسوء تفسير نتائج الاختبار إلى تشخيص ضائع.

توثيق الحمى ومراقبة نمط الحمى:

التاريخ:

إن التاريخ الدقيق مهم ، يجب أن يتضمن ذلك معلومات عن المشاكل الطبية السابقة والأدوية ، والإجراءات الجراحية ، والسفر ، والتعرض للحيوانات ، والعوامل البيئية والسموم ، والاضطرابات العائلية ، وتناول الكحول.

الفحص البدني:

إلى جانب الفحص الأولي المفصل ، فإن الفحص اليومي للبشرة والعينين والأظافر والعقد اللمفاوية القلب والبطن إلزامي. النتائج المحددة التي أدت إلى تشخيص FUO عديدة مثل تضخم الغدة الدرقية (الغدة الدرقية) ، الخراج اللثوي ، الشرايين المؤقتة السميكة ، نفخة القلب يتغير مع موقف الخ

الميزات السريرية المميزة:

نمط الحمى من الملاريا ، babesiosis ، قلة العدلات دوري ، والليمفوما هوغدكين هو مميز.

وينظر إلى بطء القلب النسبي مع حمى التيفوئيد ومرض ليجيونير وداء البكتريا وداء البريميات والحمى الحلزونية والتهاب العقد اللمفية الناخر الحاد والأورام وحمى المخدرات والحمى المخدرة.

ويمكن رؤية الاستجابة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في بعض الأورام ، واضطرابات النسيج الضام.

التعميم على أن FUO لفترة طويلة من المرجح أن يكون بسبب العدوى هو موثوق إلى حد ما ولكن ينطبق على عدد قليل من المرضى.

تحقيقات المختبر:

يجب أن يتضمن التقييم المختبري الأولي لمعظم المرضى الذين يعانون من FUO العد الكلي للدم مع التفاضل ، تحليل البول / ثقافة البول ، مزارع الدم ، (البلغم ، CSF ، فحص البراز عند الحاجة) اختبارات وظائف الكبد. يجب إجراء اختبار Tuberculin في جميع الحالات.

إذا كانت سلبية ، يجب أن تتكرر الاختبارات في غضون أسبوعين ، فإن 80-90 ٪ من المرضى المصابين بمرض السل الرئوي سيكونون موجبين لقوة PPD الأولى أو الثانية ، ولكن الاختبار السلبي يجب ألا يمنع إجراء مزيد من التقييم لمرض السل. متفاعلات المرحلة الحادة (ESR ، CRP ، الفيبرينوجين ، haptoglobulin وغيرها) هي غير محددة ونادرا ما تكون مفيدة.

نادرا ما يساعد علم الأمصال إلا لتأكيد التشخيص المقترح من النتائج الأخرى. النظر في تجميد المصل لاختبار محتمل لعيار وكيل معزولة في وقت لاحق.

التصوير:

يجب أن يكون لدى المريض صورة أشعة سينية في الصدر ، وهي أداة قيّمة لكل من الأمراض البينية والداخلية. يمكن عمل الأشعة الأخرى ذات الصلة مثل الأشعة السينية PNS والأشعة السينية للعظام وما إلى ذلك.

الصوت الفائق (الولايات المتحدة) هو إجراء بسيط ، عملية غير مكلفة ، مفيدة بشكل خاص لحالات البطن والحوض ، في الكشف عن الحد الأدنى من تضخم الأعضاء ، أي اختلاف في echotexture وفحص الغدد الليمفاوية خلف الصفاق والكتل التي يتعذر الوصول إليها بالجس السريري.

عندما يقترن مع الخزعات عن طريق الجلد أو الطموح غالبا ما يثبت التشخيص. لكن الولايات المتحدة لديها بعض القيود مثل التقلبات بين المراقبين أو نافذة صوتية ضعيفة خاصة إلى الجماهير البريتوني. يقلل التصوير المقطعي من تقلب الراصد عن طريق توحيد كثافة الأنسجة وعرض النافذة باستخدام مؤشر Hounsfield. أصبح مسح CT المقطعي في البطن تقدما كبيرا في الكشف عن الأمراض intrabdommal.

هذا يمكن أن يكون اختبارا مجزيا لجميع حالات FUO ، حتى في تلك التي لا توجد فيها خصائص تشير إلى علم أمراض البطن ولا مؤشر للمرض في مكان آخر. ومع ذلك نادرا ما يؤسس تشخيص نهائي ، بدلا من ذلك يساعد على توطين الأنسجة غير الطبيعية.

هذا يساعد في نهاية المطاف الطبيب لتحديد الموقع من حيث يمكن إجراء الخزعات أو الطموح. أكثر من أجزاء مثل الجمجمة والصدر ، والتي هي سميكة جدا ، يمكن مسحها بسهولة. قد تكون الأشعة المقطعية مفيدة في تشخيص الحالات التي لا يتم تصويرها بالأشعة السينية الروتينية أي خراجات ما قبل الطَّرق ، أو الباراسيال ، أو فوق الجافية ، أو العجان المحيطي ، أو تحت الجلد.

يعطي التصوير بالرنين المغناطيسي دقة أعلى من التصوير المقطعي ولكنه غالي الثمن ويجب استخدامه فقط في حالات FUO بحصافة.

يعد تخطيط صدى القلب إلزاميًا في جميع حالات FUO خاصة عندما يكون هناك مؤشر عالٍ للشك في SABE. وكثيراً ما يكشف عن التهاب الشغاف التاجي ، والأورام المخاطية ، والانصباب التامور ، وحشوات غير معترف بها سريريًا ، وكلها قد تكون موقعًا لـ SABE. وقد عزز ظهور TEE فائدته.

تعد دراسات التصوير النووي بمثابة ملحق هام للطرائق الأخرى المستخدمة حاليًا في تقييم المرضى الذين يعانون من حمى مجهولة المنشأ. قد يؤدي فحص العظام الذي يتم إجراؤه باستخدام مركبات الفوسفونيك التي تحمل علامة التريتيوم إلى تشخيص التهاب العظم والنقي عندما يفشل التصوير الإشعاعي العادي وقد يكشف عن مواقع التهاب مفصل أو ورم خبيث ورم خبيث غير متصوّر.

توضع الكريات البيضاء الذاتية المسمى الإنديوم في مواقع الالتهاب بنفس الطريقة مثل الكريات البيضاء غير المخططة. يتراكم سترات الغاليوم في مناطق الالتهاب وفي بعض الأورام ، وعلى الأخص الأورام الليمفاوية. في معظم الحالات ، أفضل استخدام للالتضاريس لتحديد موقع الآفة بدلا من تحديد عملية مرضية على وجه التحديد.

Gallium 67 Scan:

وقد لوحظت أيضا نتائج إيجابية مع الساركويد ، ومرض القلليمان الموضعي ، والتهاب الغدة الدرقية ، والتهاب شرايين الخلايا العملاقة. وتشمل القيود النتائج السلبية الكاذبة في الآفات المصابة بشكل ثانوي وصعوبة في الكشف عن خراجات الطحال بسبب ارتفاع امتصاص الخلفية في الطحال.

Indium111 Scan:

يتم حصاد كريات الدم البيضاء من المريض ، وصفها في المختبر ، ومن ثم إعادة حقن. تتطلب عملية 1-2 ساعات. المسح يحدث بعد 24 ساعة. يجب أن تستخدم الكريات البيضاء المانحة المتجانسة في المرضى الذين يعانون العدلات.

مزايا:

انها محددة للغاية (98 ٪) للعدوى (على النقيض من الغاليوم). كما أنه حساس للغاية لمصدر البطن من العدوى. في المرضى الذين يعانون من حمى مجهولة المنشأ ، فإن تصوير الجسم الكلي مفيد بالمقارنة مع الأشعة المقطعية أو الموجات فوق الصوتية. التصوير التمهيدي في وقت مبكر من 4 ساعات ممكن ولكن أقل حساسية (يتم الكشف عن 30-50 ٪ من الخراجات في 24 ساعة).

سلبيات:

التصوير المتأخر على مدار 24 ساعة قد يحد من فائدته في المرضى ذوي الحالات الحرجة. تحدث الفحوصات السلبية الزائفة مع إعطاء المضادات الحيوية أو في العدوى المزمنة. يمكن أن تفوت عدوى Perihepatic أو splenic بسبب تراكم الكريات البيض الطبيعية في هذه الأعضاء. فحص الكبد والطحال ضروري في هذه الحالة.

تحدث الفحوصات الإيجابية الكاذبة مع كريات الدم البيضاء المبتلعة ، والنزيف ، والأنابيب والقسطرة الساكنة ، وإمتصاص الجروح الجلدية الجراحية ، ونشاط الأمعاء بسبب العمليات الالتهابية. امتصاص الرئة هو غير محدد ولها قيمة تنبؤية منخفضة للعدوى. يجب أن يكون المرضى قادرين على الاستمرار خلال أوقات الاستحواذ الطويلة نسبيا (5-10 دقائق).

موانع ومخاطر:

هو بطلان في الحمل بسبب خطر الإشعاع المؤين على الجنين. أنها تنطوي على إعطاء جرعة إشعاعية عالية للطحال كذلك.

111-Labeled Polyclonal Human IgG Scintigraphy:

تم تقييم فائدة التصوير الومضي مع الإنديوم المسمى المضاد للبوليكلونل (IgG) من قبل Kleign و Oven ، في المرضى الذين يعانون من حمى غير معروفة والتي حققت معايير درجة الحرارة 38.3 درجة مئوية أو أكثر لمدة 3 أسابيع على الأقل وليس هناك تشخيص خلال أسبوع واحد من دخول المستشفى.

بين 24 مريضا يعانون من حمى مجهولة المنشأ ، وكان 13 مريضا البؤري 111 في IgG التراكم. في تسعة (38 في المائة) من هؤلاء ، أدى الـ111-سينغليغرام الإيجابي إلى التشخيص النهائي ؛ في المرضى الأربعة الآخرين (17 في المائة) ، لم تكن نتائج المسح الضوئي مفيدة.

في 11 مريضًا مصابًا بفحص 111-IgG سلبيًا ، لم يؤد العمل التشخيصي المكثف إلى أي عدوى مثل التشخيص النهائي في تسعة مرضى (38 في المائة) ، كان لدى أحدهم خراج في كيس كلوي تم اكتشافه بعد عدة أشهر ، وفي الآخر كان سبب الحمى خط في الوريد المصاب.

وكانت الحساسية العامة والخصوصية من 111 scintigraphy في IGG 81 في المائة و 69 في المائة ، على التوالي. وبلغت القيمة التنبؤية الإيجابية 69 في المائة وكانت القيمة التنبؤية السلبية 82 في المائة. وهكذا زاد المسح الإيجابي من احتمال اكتشاف سبب الحمى ، واستبعد المسح السالب وجود عنصر التهابي بدرجة عالية من اليقين.

إجراءات الغازية:

أظهرت نتائج فحوصات الكبد ونخاع العظم دون تشوهات مختبرية لاقتراح الباثولوجيا الأساسية أن تكون تشخيصية فقط في 15٪ من الحالات. وقد نتج التشخيص في أقل من نصف حالات FUO من خزعة استئصال ، خزعة الإبرة أو laprotomy.

العائد أفضل عندما يتم إجراء الخزعات تحت إشراف CT أو أثناء إجراء عملية تجميل. الاستغناء عن عملية الاستنشاق في غياب السمات المحلية غير معتاد في هذه الأيام وبديل أقل رعانة هو التنظير.

علاج المرضى الذين يعانون من FUO:

إذا كان هناك شك كبير من الناحية السريرية دون أي تحقيقات إيجابية أخرى ، فيشير إلى إجراء تجربة علاجية مثل الكلوروكين في المناطق الموبوءة بالملاريا ؛ الأدوية المضادة للسل على الشكوك السريرية عالية من مرض السل.

إذا كان العمل بأكمله سلبيًا ، فإن السمات السريرية ليست مميزة لتعيين مرض معين ، عندئذ يتم إعطاء عقار الأسيتامينوفين أو الأسبرين بجرعات قصوى. إذا استمرت الحمى عندئذ يمكن تناول الإيبوبروفين أو الإندوميتاسين ويوصى بإجراء تقييم شامل بشكل دوري كل 4-6 أشهر.


موصى به

أهم 13 عوامل تؤثر على رأس المال العامل للشركة
2019
نظام الأجور الزمنية: الملاءمة والمزايا والقيود
2019
ما هي الاستخدامات المختلفة للخيارات؟
2019