الأمراض المزيلة للميالين: التشخيص ، السمة السريرية والعلاج

أمراض ميالينلينج: التشخيص ، الميزة السريرية والعلاج!

في كل من الجهاز العصبي المركزي والجهاز العصبي المحيطي ، يتم محو محاور عصبية كبيرة القطر.

يتم تشكيل المايلين والمحافظة عليه بواسطة الخلايا قليلة التغصن داخل الجهاز العصبي المركزي (CNS) وخلايا Schwann في الجهاز العصبي المحيطي (PNS). يقوم Myelin بعزل المحاور المستثمرة وينظم أيضًا مكونات الغشاء السطحي للمحور ، التي تعتبر وظائفها حاسمة في النقل السريع للإشارات اللازمة للنشاط الحركي المنسق ، والتكامل والتفسير الملائمين للمنبهات الحسية ، والإدراك السهل.

الأمراض التي تؤثر على سلامة الخلايا قليلة التغصن و قدرتها على إنتاج و الحفاظ على المايلين أو الأمراض التي تضر مباشرة بغمد المايلين تفسد التوصيل في مسارات المادة البيضاء المايلينية ، مما يؤدي إلى مجموعة واسعة من الاختلالات الحركية والحسية والمعرفية.

أمراض ميالينينج تزعج سلامة المايلين ، لكن المحاور تنجو نسبيا. هذه الأمراض تؤثر في المقام الأول على بقاء oligodendroglial البقاء (على سبيل المثال ، اعتلال الدماغ البيضاء متعدد البؤر التقدمي) ، والتمثيل الغذائي oligodendroglial (على سبيل المثال ، نقص فيتامين ب ₁₂ ) وغمد المايلين مع آثار ثانوية على oligodendrocytes (على سبيل المثال التصلب المتعدد).

يمكن أن تكون المورِّثة لأمراض الجهاز العصبي المركزي موروثة أو ناتجة عن تشوهات أو عيوب استقلابية أو تفاعلات مناعية (الجدول 32-1).

الجدول 32-1: إزالة الميالين عن الأمراض في الجهاز العصبي المركزي:

التصلب المتعدد:

التصلب المتعدد (MS) هو مرض مزمن مزمن للالتهابات في الجهاز العصبي المركزي ، مما تسبب في الانتكاس والعاهات العصبية التقدمية. مرض التصلب العصبي المتعدد هو المرض الأكثر شيوعاً والأكثر ميلاً إلى الإكثار من الناحية السريرية عند البشر. تم وصف MS لأول مرة من قبل طبيب الأعصاب الفرنسي الكبير Charcot في 1860s. لوحظ في تشريح الجثة أن المرضى الذين ماتوا بسبب هذا المرض لديهم لويحات صلبة (متصلبة) متناثرة في جميع أنحاء المادة البيضاء للجهاز العصبي المركزي.

يشتق مصطلح مرض التصلب العصبي المتعدد من المناطق متعددة ندوب مرئية على الفحص العياني للدماغ. هذه الآفات التي تسمى "لويحات" هي مناطق رمادية أو وردية يتم تحديدها بسهولة من المادة البيضاء المحيطة بها.

نسبة الذكور إلى الإناث من مرض التصلب العصبي المتعدد هي 1: 2. عمر ذروة ظهور مرض التصلب العصبي المتعدد هو ما بين 20 و 40 عاما. أقل شيوعا ، يتأثر الأطفال وكبار السن من مرض التصلب العصبي المتعدد.

طريقة تطور المرض:

التسبب في مرض التصلب العصبي المتعدد غير معروف. وقد اقترح العديد من الآليات الممكنة لشرح التسبب في مرض التصلب العصبي المتعدد.

1. الاستعداد الوراثي لتطوير مرض التصلب العصبي المتعدد:

تم تأسيس أهمية العوامل الوراثية في سببية مرض التصلب العصبي المتعدد بقوة من الدراسات التي أجريت على مرض التصلب العصبي المتعدد العائلي. إن خطر الإصابة بمرض التصلب المتعدد في حالة التوائم أحادي التوائم لدى مريض التصلب المتعدد هو حوالي 31 بالمائة ، في حين أن خطر الإصابة بمرض التصلب المتعدد في التوائم ثنائي الزيجوت يبلغ حوالي 5 بالمائة. تبلغ مخاطر الأخ أو الأهل للشخص المصاب 3-4٪ ، مقارنة مع خطر في عامة السكان بنسبة 0.1٪ فقط.

وقد أثبتت الدراسات التي أجريت على الأشقاء والأشقاء الذين تم تبنيهم أن ارتفاع خطر الإصابة بمرض التصلب العصبي المتعدد يعزى بالكامل إلى العوامل الجينية بدلاً من العوامل البيئية. تم الإبلاغ عن ارتباط قوي بين HLA-DR2 (DRB 1501 و DQB 0602) و MS.

2. الالتهابات الفيروسية:

بعض الالتهابات الفيروسية قد تتلف BBB وتؤدي إلى دخول الخلايا الالتهابية من الدورة الدموية إلى متلازمة الجهاز العصبي المركزي. قد تؤدي العدوى الفيروسية أيضاً إلى إتلاف أنسجة الجهاز العصبي المركزي وتسمح لمستضدات CNS غير المصورة حتى الآن بالتفاعل مع الخلايا التائية والخلايا البائية. وبالتالي ، يتم استفزاز استجابات المناعة الذاتية ضد مستضدات الأنسجة CNS.

يستند الاقتراح الذي يشير إلى أن الالتهابات الفيروسية سبب مرض التصلب العصبي المتعدد إلى الملاحظات التالية:

أنا. حدوث الالتهابات الفيروسية قبل ظهور مرض التصلب العصبي المتعدد.

ثانيا. تم الكشف عن الأجسام المضادة المحددة الفيروسية في CSF من مرضى MS.

ثالثا. يتم الكشف عن الحمض النووي الفيروسي أو الحمض النووي الريبي الفيروسي في أنسجة المخ لمرضى مرض التصلب العصبي المتعدد.

قد تحتوي بعض الفيروسات (أو البكتيريا) على بروتينات لها تشابه هيكلي مع المايلين. تبدأ العدوى بمثل الممرض هذا بتنشيط الخلايا التائية ضد بروتينات العامل الممرض ؛ بما أن البروتينات الممرضة لها تشابه بنيوي مع بروتين المايلين ، فإن الخلايا التائية التي تنشط ضد بروتينات الممرضات يمكن أن تعمل أيضًا ضد المايلين. وتعرف هذه الظاهرة باسم "التقليد الجزيئي". تقوم الخلايا التائية المنشطة القادرة على التفاعل مع المايلين بعبور الـ BBB والدخول في متلازمة الجهاز العصبي المركزي (CNS) ، حيث يمكن أن تبدأ استجابات مناعية ضد المايلين.

عدة فيروسات ، بما في ذلك HTLV-1 ، فيروس الهربس -6 ، و فيروس ابشتاين بار قد تورطوا في التسبب في مرض التصلب العصبي المتعدد.

3. ردود الفعل الذاتية للمايلين:

معظم السلطات تقبل أن مرض التصلب العصبي المتعدد هو على الأقل جزئيا مرض مناعي ذاتي أو مناعي. يمكن أن تكون ظاهرة المناعة الذاتية في مرض التصلب العصبي المتعدد إما السبب الرئيسي للمرض أو ظاهرة أخرى في عملية مرض أخرى.

ويعتقد أن الخلايا النشطة CD4 ⁺ T _H 1 تنشيط المايلين تلعب دورا حيويا في التسبب في مرض التصلب العصبي المتعدد. ميلين البروتين الأساسي ، بروتين بروتين بروتيني ، و glycoprotein المايلين oligodendrocyte هي مستضدات السيارات الرئيسية الثلاثة التي تعمل الخلايا CD4 ⁺ T _H 1. يحدث عدد غير متناسب من الخلايا CD4 ⁺ T _H 1 المنشط في آفات الدماغ MS. (ما إذا كانت هذه الخلايا CD4 ⁺ T _H 1 تعمل تحديدًا ضد مستضدات المايلين غير معروفة.)

يشتق مفهوم أن الخلايا التائية تشارك في التسبب في مرض التصلب العصبي المتعدد من رصد التهاب الدماغ المناعي الذاتي التجريبي (EAE) في الحيوانات. يتم حث EAE في الحيوانات عن طريق حقن البروتينات المايلين. تم الكشف عن الخلايا CD4 ⁺ T _H 1 التي تتعرف على مستضدات المايلين في الحيوانات مع EAE.

علاوة على ذلك ، يؤدي تطعيم الحيوانات بأحد مستضدات المايلين الذاتية إلى تطوير خلايا CD4 ⁺ T _H 1 التي تتعرف أيضًا على محددات المستضد الأخرى (بخلاف تحريض خلايا CD4 ⁺ T _H 1 ضد مولد الضد التلقائي الذي تم حقنه). هذه الملاحظة تؤدي إلى مفهوم "الانتشار المنتشر أو توسيع ذخيرة" التي قد تحدث في الانتكاسات في EAE في الحيوانات. قد تعمل آلية مماثلة أيضا في تطور مرض التصلب العصبي المتعدد في البشر.

في وقت سابق كان يعتقد أن الدماغ كان في موقع متميز مناعيا ، لأنه يعتقد أن الحاجز الدموي الدماغي (BBB) ​​يمنع دخول الكريات البيض من الدم إلى أنسجة المخ. ومع ذلك ، فإن التفكير الحالي هو أن الامتياز المناعي للدماغ ليس مطلقًا. ومن المعروف الآن أن الخلايا الليمفاوية المنشطة ، ولكن ليس الراحة ، يمكن أن تمر عبر الـ BBB وتدخل حمة الجهاز العصبي المركزي CNS.

يقترح أن الخلايا التائية قد تلعب أدوارًا مهمة في الأحداث التي تؤدي إلى تدمير المايلين في الجهاز العصبي المركزي. من الممكن أن السيتوكينات (مثل IFNy وغيرها من السيتوكينات proinflammatory) التي تفرزها الخلايا التائية المصلية الخاصة بالمايلين التي تدخل في الجهاز العصبي المركزي قد تبدأ الأحداث الالتهابية. تتسبب السيتوكينات التي تفرزها الخلايا التائية الخاصة بتنشيط الميلين في تنظيم الجزيئات من الدرجة الثانية MHC والجزيئات المكافئة (B7-1) على الخلايا النجمية والخلايا الدبقية المكروية. [إن الجهاز العصبي المركزي الطبيعي يكاد يكون خالياً من جزيئات الفئة الثانية من معقد التوافق النسيجي الكبير وخلايا النجم و الخلايا الدبقية المكروية هي الخلايا العارضة للمستضد غير المهنية (APCs) في الجهاز العصبي المركزي).

الأدلة على حدوث مثل هذه الأحداث في الجهاز العصبي المركزي هي:

أنا. تواتر خلايا CD4 ⁺ T المفعّلة بالمايلين محددة أكثر في مرضى التصلب المتعدد.

ثانيا. تفرز الخلايا التائية المايلين من مرضى التصلب المتعدد [وكذلك الخلايا التائية CD4 ⁺ التي توسط التهاب الدماغ المناعي الذاتي التجريبي في الحيوانات] كميات كبيرة من السيتوكينات T _H 1 و IFN و IL-2. هذه الخلايا أيضا تفرز غيرها من السيتوكينات proinflammatory مثل TNF.

ثالثا. في إحدى التجارب السريرية ، تم إعطاء IFNγ بشكل منهجي إلى مرضى التصلب المتعدد (RRMS). لكن إدارة IFNγ أثارت التفاقم السريرية بتحويل مرض التصلب العصبي المتعدد. هذه الملاحظة هي دليل مقنع للدور الرئيسي الذي لعبته IFNγ في التسبب في مرض التصلب العصبي المتعدد.

د. العديد من الأدوية المثبطة للمناعة المستخدمة لعلاج مرضى التصلب المتعدد تتداخل مع إنتاج السيتوكينات proinflammatory وتنظم أسفل تعبير MHC من الدرجة الثانية على APCs.

السؤال الذي لا يزال يتعين الإجابة عليه هو ما يبدأ بتفعيل الخلايا التائية ضد المايلين وأين يحدث (داخل الجهاز العصبي المركزي أو خارج الجهاز العصبي المركزي).

يقترح أن الدماغ في موقع متميز مناعيا وبالتالي لا يتم التخلص من الخلايا التائية الذاتية التفاعل ضد المستضدات CNS (مثل المايلين) أثناء نضوج الخلايا التائية في الغدة الصعترية ، وبالتالي الخلايا التائية الذاتية التفاعل ضد المستضدات CNS موجودة في الدورة الدموية.

↓

قد تتسبب بعض الفيروسات ، التي تعاني من حساسية الجهاز العصبي المركزي ، في تلف الجهاز العصبي المركزي أو تعطل BBB ، مما يؤدي إلى إطلاق مستضدات CNS التلقائية في الدورة الدموية.

↓

قد يؤدي مثل هذا الحدث إلى تنشيط خلايا T معينة خاصة بالمستضد CNS في الدورة الدموية.

↓

قد تقوم الخلايا التائية المنشطة بعبور الـ BBB والدخول في متلازمة الجهاز العصبي المركزي CNS ، حيث يمكن أن تبدأ الاستجابات المناعية ضد المستضدات الذاتية للجهاز العصبي المركزي CNS.

الأدلة التي تدعم هذا الاقتراح هي:

أنا. يتم الكشف عن الحمض النووي الفيروسي أو الحمض النووي الريبي الفيروسي داخل أنسجة المخ ويتم الكشف عن الأجسام المضادة للفيروسات أيضا في CSF لمرضى مرض التصلب العصبي المتعدد.

ثانيا. تتفاعل خلايا T من خلايا المايلين الخاصة من مرضى MS مع بروتينات بعض الفيروسات.

ثالثا. التطعيم بالبروتينات الفيروسية (التي تشترك في التماثل مع بروتين المايلين) يسبب EAE في الحيوانات.

دور الأجسام المضادة في مرض التصلب العصبي المتعدد:

على الرغم من أن العديد من الأدلة تشير إلى أن الخلايا التائية هي اللاعب الرئيسي في التسبب في مرض التصلب العصبي المتعدد ، لا يمكن إهمال دور الخلايا البائية و immunoglobulin. حوالي 80٪ من مرضى التصلب المتعدد لديهم مستويات مرتفعة داخل القراب من IgG وبروتينات oligoclonal (تم اكتشافها بواسطة الرحلان الكهربي CSF و Immunoelectrophoresis) ، مما يشير إلى إمكانية وجود بعض الأدوار التي يمكن أن تلعبها الخلايا البائية و immunoglobulin. ومع ذلك ، فإن الأدوار الممرضة ، إن وجدت ، من الخلايا البائية والغلوبولين المناعي غير معروفة.

علم الأمراض:

تقتصر آفات MS على المادة البيضاء CNS. في كثير من الأحيان تحدث الآفات في المنطقة المحيطة بالبطين من المخ ، المخيخ ، الدماغ ، الأعصاب البصرية ، والحبل الشوكي. قد تختلف الآفات في الحجم من بضعة مليمترات إلى عدة سنتيمترات. اللوحات هي السمة المميزة لمرض التصلب العصبي المتعدد. ("البلاك" هي كلمة فرنسية ، تعني "الندوب" أو "الرقع" ، التي صاغها أطباء الأعصاب الفرنسيون في القرن التاسع عشر).

يختلف المظهر النسيجي للويحات مع مرور الوقت. في أوائل مرض التصلب العصبي المتعدد الآفات الارتشاح للخلايا CD4 ⁺ T خلايا CD8 ⁺ T ، وينظر إلى الخلايا البائية والخلايا البلازمية والبلاعم. تتعطل وظيفة BBB في المنطقة وترتبط بالوذمة الوعائية.

هناك أدلة immunocytochemical و cytochemical من تنشيط الخلايا البطانية المحلية بواسطة السيتوكينات ، وتفعيل خلية تي ، وتنشيط البلاعم. في الآفات طويلة الأمد ، هناك فقدان كلي للمايلين و oligodendrocytes ، ودرجة متغيرة من فقدان محور عصبي مع تكلف العين شديدة. بشكل عام ، ينظر إلى الآفات من مختلف الأعمار في نفس الوقت في المريض. يمكن أن يحدث فقدان Axonal وضمور الدماغ في وقت متأخر في مرض التصلب العصبي المتعدد.

تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد:

لا يوجد أي علامة أو أعراض عرضية شاذة في المختبر لتشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد. يتطلب تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد حكمًا سريريًا دقيقًا ويجب ألا يتم إجراؤه إلا من قبل طبيب أعصاب ذو خبرة. يتم تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد على أساس الأعراض والأعراض السريرية. يلعب التصوير بالرنين المغناطيسي والاختبارات المعملية الأخرى دوراً داعماً. تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد يتطلب أدلة على نشر آفات الجهاز العصبي المركزي في الزمان والمكان ، فضلا عن الاستبعاد الحذر من الأسباب الأخرى.

أنا. يجب أن يكون المريض يعاني من أكثر من حلقة واحدة من خلل الجهاز العصبي ، ويجب أن يكون لديه دليل على وجود آفات بيضاء في أكثر من جزء من الجهاز العصبي المركزي. تتوفر عدة مجموعات من معايير التشخيص المعمول بها لمرض التصلب العصبي المتعدد.

المظاهر السريرية:

تقريبا أي عجز عصبي يمكن أن يحدث في مرض التصلب العصبي المتعدد. هناك العديد من الأعراض والعلامات التي تميز مرض التصلب العصبي المتعدد ، على الرغم من عدم وجود أي نتائج مسببة للأمراض لمرض التصلب العصبي المتعدد. ومع ذلك ، فإن وجود علامات وأعراض معينة يجب أن يشير إلى مرض التصلب العصبي المتعدد باعتباره تشخيصًا محتملًا ، خاصة عند البالغين الصغار. وتشمل النتائج النموذجية لمرض التصلب العصبي المتعدد التهاب العصب البصري ، شلل العين الداخلي ، حساسية الحرارة ، وعرض Lhermitte.

أنا. يحدث التهاب العصب البصري في البداية في 20 في المئة من مرضى التصلب المتعدد ، وفي النهاية ، أكثر من 50 في المئة من مرضى التصلب العصبي المتعدد يصابون بالتهاب العصب البصري. Diplopia هو أحد الأعراض النمطية التي تسببها شلل العين الداخلي.

ثانيا. الحساسية للحرارة هي أعراض مميزة في مرض التصلب العصبي المتعدد. قد يؤدي التمرين أو الحمى أو الحمام الساخن أو الأنشطة الأخرى التي ترفع درجة حرارة الجسم إلى ظهور أعراض جديدة أو تكرار الأعراض القديمة. تحدث هذه الأحداث نتيجة لكتل ​​التوصيل الناجم عن درجة الحرارة عبر الألياف المايلينية جزئيا.

تتحسن الأعراض عندما تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها.

أنا. عرض Lhermitte هو الإحساس بوجود تيار مؤقت أو صدمة ناتجة عن انثناء الرقبة أو حركات العنق الأخرى أو السعال. يشع الأعراض أسفل العمود الفقري في الساقين. تحدث أعراض Lhermitte أيضا مع آفات أخرى في النخاع الشوكي ، بما في ذلك سرطان عنق الرحم الفقار. ويشير إلى وجود آفة في العمود الفقري العنقي.

يختلف المسار السريري بشكل كبير بين مرضى التصلب المتعدد. عادة ، يحتوي المرض على نمط منقح ، مع تفاقم حاد يتبعه قرار جزئي أو كامل. تحدث عجوزات عصبية جديدة على مدار عدة ساعات أو أيام ؛ تبقى لبضعة أيام إلى بضعة أسابيع ؛ ثم تحسين تدريجيا. في وقت مبكر من مسار المرض ، قد تحل الأعراض مع الحد الأدنى من residua. مع التفاقم المتكرر ، يتطور العجز العصبي الدائم. المرضى لديهم فترات خالية من الأعراض من أشهر إلى سنوات بين الهجمات. قد تحدث الأعراض أيضا بطريقة تدريجية ، في غياب التفاقم واضح المعالم.

يصاب مرضى التصلب المتعدد بمجموعة متنوعة من الأعراض ، وذلك لأن الآفات المزمنة يمكن أن تحدث في جميع أنحاء الجهاز العصبي المركزي. ينصح القراء بإحالة كتاب الطب للحصول على الخصائص السريرية التفصيلية ، والتشخيص ، والعلاج من مرض التصلب العصبي المتعدد.

الدراسات المختبرية:

أنا. التصوير بالرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي) هو اختبار مختبر واحد الأكثر فائدة في تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد.

ثانيا. CSF:

فحص السائل النخاعي (CSF) ليس تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد. ومع ذلك ، يوفر فحص CSF المعلومات التي تدعم تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد في الإعدادات السريرية المناسبة. تتأثر مكونات CSF بالحد الأدنى في مرض التصلب العصبي المتعدد. قد تحدث غليظة الخلية أحادية النواة خفيفة خلال الهجمات الحادة ، ولكن تعداد الخلايا الكلي أكبر من 50 خلية / ملم غير شائعة.

قد تكون مرتفعة البروتينات CSF ، ولكن نادرا ما يتجاوز 100 ملغ / ديسيلتر. خلال الهجمات الحادة ، وخاصة في تلك التي تشمل الحبل الشوكي وجذع الدماغ ، قد يحتوي السائل النخاعي على كميات قابلة للقياس من بروتين المايلين الأساسي. هناك زيادة غير طبيعية في تركيب IgG داخل CNS لمرضى MS. لذلك فإن قياس معامل CSF IgG و معدل IgC التخليقي يوفر معلومات مفيدة. ومع ذلك ، فإن هذه الاختبارات ليست ذات قيمة تشخيصية.

يُظهر الرحلان الكهربي للأرض CSF نطاقات قليلة النسيلة في أكثر من 90٪ من مرضى التصلب المتعدد. على الرغم من ذلك ، لا تكون نطاقات النخاع الشوكي النخاعي محددة بالنسبة لمرض التصلب العصبي المتعدد نظرًا لوجود عصب oligoclonal في العديد من الحالات الأخرى [مثل الزهري العصبي ، التهاب الأوعية الدموية CNS ، مرض لايم ، التهاب الدماغ الشامل المصلب الحاد (SSPE) ، مرض يعقوب كروتزفيلد ، الرواسب ، متلازمة غيان باري (GBS) ) ، والأورام]. يجب أن يتم تنفيذ الرحلان الكهربي في بروتين مصل الدم مع الرحلان الكهربي CSF للتأكد من أن بروتينات oligoclonal CSF ليست ناتجة عن تسرب البروتين من الدم إلى CSF.

علاج او معاملة:

تختلف إدارة الانتكاس الحاد مع شدة علامات وأعراض مرض التصلب العصبي المتعدد. يتم إعطاء بريدنيزولون الميثيل الوريدي للتفاقم الذي يؤثر سلبًا على وظائف المريض. في السنوات القليلة الماضية ، تمت الموافقة على IFNβ1b ، و IFNβ1a ، و acetate glatiramer (المعروف سابقا باسم copoymer-1) في علاج مرض التصلب العصبي المتعدد.

هذه الأدوية تقلل من وتيرة الهجمات ، والحد من معدل تراكم MS الآفات على التصوير بالرنين المغناطيسي ، والحد من تراكم الإعاقة. هذه العوامل الثلاثة التي يشار إليها عادة بـ "ABC" (Avonex- IFNβ1a ، Betaseron-IFNβ1b ، Copaxone- copolymer 1 أو glatiramer acetate) تقلل من معدل الانتكاس بنسبة 30٪.

يمنع IFNP IFNγ-induced up-regulation من صنف II MHC جزيئات على خلايا تقديم المستضد. IFNβ أيضا قمع إنتاج metalloproteases المصفوفة من قبل الخلايا الليمفاوية ويحول دون قدرة الخلايا الليمفاوية على اختراق المصفوفة الخلوية الإضافية. وبالتالي قد يقلل IFNβ من حركة اللمفاويات في الجهاز العصبي المركزي. Copaxane هو بوليمر عشوائي الاصطناعية 4 الأحماض الأمينية ، ألانين ، حمض الغلوتاميك ، يسين ، والتيروزين. غير معروف آلية عمل أسيتات glatiramer. وهو يرتبط بمستضد من معقد التوافق النسيجي الثاني من الفئة الثانية ، ويُقترح حث الاستجابات الخاصة بالأعضاء. قد يعمل كوباكسون كجانسيد ببتيد متغيرة ويتداخل مع ملاءمة MHC من الدرجة الثانية لمستضدات المايلين.

التهاب الدماغ النخاعي المنتشر الحاد:

يعتبر التهاب الدماغ والنخاع المنتشر الحاد (ADEM) مرضاً أحادي الطور يزيل الميالين من الجهاز العصبي المركزي الذي يحدث غالبًا بعد الإصابة أو التطعيم.

أنا. ترتبط عدة عدوى فيروسية مثل الحصبة ، والحصبة الألمانية ، والحماق النطاقي ، والأنفلونزا ، والنكاف ، و coxsackie B ، وفيروس العقبول البشري ، وفيروس القوباء البشري 6 ، و Epstein-Barr (EB) بفيروس ADEM. وحدوث ADEM بعد الإصابة بفيروسات الحماق والحصبة الألمانية أقل من 1: 10000 و <1: 20000 على التوالي. ولكن مع الإصابة بالحصبة ، يحدث ADEM في حوالي 1 من كل 1000 رضيع.

ثانيا. تم الإبلاغ عن ADEM لاحقًا للالتهاب الرئة Mycoplasma pneumoniae و Legionella cincinnatiensis.

ثالثا. يحدث ADEM بعد التطعيمات ضد الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية. نسبة حدوث ADEM بعد التحصين ضد الحصبة الحية هي 1-2 لكل 10 ⁶ وهو أقل بكثير من حدوث التهاب الدماغ الذي يحدث بعد الإصابة بالحصبة. إن خطر تطوير ADEM بعد التطعيم ضد الحصبة أقل بحوالي 20 مرة من خطر ADEM بعد الإصابة بفيروس الحصبة الطبيعي.

معدل الوفيات في مرحلة ما بعد التطعيم تبلغ نسبة ADEM حوالي 5 في المائة في حين أن ؛ معدل الوفيات في ADEM بعد العدوى بسبب عدوى فيروس الحصبة هو 25 في المئة. علاوة على ذلك ، فإن 30-35٪ من الناجين من الحصبة يعانون من متلازمة عصبية مستمرة.

يقترح أن العدوى الأولية مع استجابة المناعة الذاتية لاحقة بوساطة الخلايا التائية ضد مستضدات CNS هي الآلية الكامنة وراء تطوير ADEM.

يمكن أيضا أن تشارك الاستجابات المناعية الخلطية للأضداد الذاتية CNS (على سبيل المثال ، gangliosides) في التسبب في ADEM.

تحدث آفات ADEM في جميع أنحاء الدماغ والحبل الشوكي. وينظر إلى مناطق واسعة من الالتهاب والمايلين في جميع أنحاء الدماغ والحبل الشوكي. الأصفاد المحيطة بها تحتوي على خلايا وحيدة النواة ، وأحيانا العدلات وينظر. كما يتطور المرض تضخم نجم الخلايا النجمية ويظهر.

عادة يتأثر الرضع والأطفال الصغار من ADEM. يمكن أن تتطور الأعراض العصبية خلال العدوى الفيروسية أو بعد مرض فيروسي حاد. قد تظهر الأعراض السريرية بعد عدة أيام إلى أسابيع بعد التطعيم. في البداية ، يعاني الفرد من الحمى. يعاني المرضى من الصداع ، والتشوه السحائي ، والنوبات ، والضعف ، والتشنج ، وأمراض الجهاز التنفسي ، وأحيانًا الغيبوبة. بعد فترة من الاستقرار ، كثيرًا ما يتحسن المرضى. في حالة ، المريض يتطور تكرار الأعراض ، ينبغي النظر في تشخيص RRMS (الانتكاس والتهتك التصلب المتعدد).

أنا. تحليل CSF تظهر كثرة الخلايا الليمفاوية الليمفاوية وارتفاع البروتين.

ثانيا. يمكن رؤية زيادة IGG CSF ووجود عصابات oligoclonal في الرحلان الكهربائي. ومع ذلك ، ينظر إلى هذه الميزات في حالات أخرى مثل التصلب المتعدد والظروف الالتهابية CNS الأخرى.

ثالثا. يكون تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR) للعوامل الفيروسية أو ثقافة الفيروس إيجابيا في بعض الأحيان في حالات ADEM المسببة للإلتهاب.

الجرعات العالية من الستيرويدات القشرية الوريدية ، و plasmapheresis و IVIg هي خطوط العلاج المقترحة.

متلازمة غيلان باريه:

تعد متلازمة غيلان-باري (اعتلال الأعصاب المزيلة للالتهاب الحاد) هي اعتلال عصبي حاد تصاعدي ومتطور يتميز بضعف ، تنمل ، وهيبوريكسليكسيا. في المرضى الذين يعانون من متلازمة شديدة Guillain-Barre (CBS) العضلات قد يؤدي إلى فشل الجهاز التنفسي والوفاة. GBS هو أكثر متلازمة الشلل العصبي العضلي الحاد شيوعًا.

في أوائل 1900s Guillain-Barre ، وصف Strohl أولاً المتلازمة في 2 مرضى يعانون من الضعف الحركي التقدمي المتصاعد مع areflexia ، paresthesias ، فقدان الحسية ، ومستوى مرتفع من بروتين السائل المخي الشوكي.

يعتقد أن GBS ينتج عن تفاعل مناعي ذاتي ضد غشاء المايلين للأعصاب.

أنا. يبدو أن تفاعلات المناعة الذاتية تتوسط بواسطة الاستجابات المناعية الخلوية والخلطية.

ثانيا. تحدث إزالة الميالين في الأعصاب المحيطية والجذور الشوكية ، لكن الأعصاب القحفية قد تكون متورطة أيضًا.

ثالثا. مع المجهر الإلكتروني ، لوحظت الضامة تجريد غمد المايلين.

د. تم العثور على تكامل و immunoglobulins لتغليف الأغماد المايلين.

إزالة الميالين من محاور عصبية الخلية يؤدي إلى التوصيل العصبي الشاذ. في معظم مرضى GBS ، هناك غياب أو تأخر عميق في العمل أبدا ألياف.

يعتقد أن استجابة المناعة الذاتية في مرضى GBS تحدث بسبب مرض سابق أو بعض الحالات الطبية. ثلثي المرضى لديهم تاريخ من عدوى الجهاز الهضمي أو الجهاز التنفسي (مثل الكلاميديا ​​، كامبيلوباكتر jejuni ، التهاب الكبد B ، الميكوبلازما الرئوية ، الفيروس المضخم للخلايا ، فيروس EB وفيروس نقص المناعة البشرية) حوالي 1-3 أسابيع قبل بداية الضعف. من المعروف أن السمع المعوي للكائنات الحية في كامبيلوباكتر جيوني يربط GMl ganglioside. قد تؤدي الجراحة أو التطعيم (داء الكلب أو الأنفلونزا) إلى الخباثة أو المخدرات أو الحمل إلى ظهور GBS.

التحصين مع galactocerebrosides أو بروتين myelin العصبي المحيطي ، P2 ، يحرض التهاب العصب المناعي الذاتي التجريبي (EAN) في الحيوانات الحساسة. السمات السريرية والتغيرات النسيجية في EAM تشبه GBS في البشر. ويعتقد أيضا أن التقليد الجزيئي (الموصوف في وقت سابق في التصلب المتعدد) هو آلية مهمة لتطوير GBS التي تحدث بعد الإصابة أو التحصينات.

يؤثر GBS على جميع الأعمار بتوزيع ثنائي (قمم في الفئات العمرية 15-35 سنة و50-75 سنة). نسبة الذكور إلى الإناث من GBS هي 1.5: 1.

المظاهر السريرية:

ثلثي مرضى GBS لديهم تاريخ من التهابات الجهاز الهضمي أو الجهاز التنفسي من 1-3 أسابيع قبل بداية الضعف.

أنا. عادة ما يظهر المرض GB مع نمط تصاعدي للضعف التدريجي ، بدءا من الأطراف السفلية. الضعف هو دائما متماثل (ينبغي النظر في التشخيص الآخر إذا كان الضعف غير متماثل). يكون الضعف في أقصى حدّين بعد أسبوعين من بداية ظهور الأعراض وعادةً ما يتوقف عن التقدم بعد 5 أسابيع.

ثانيا. الحزاز وفقدان الإحساس شائعان. يبدأ الشعور بحب القدم عادة عند أصابع القدم والتقدم صعودًا ومركزيًا.

ثالثا. غالبا ما يشكو المرضى من ألم في أسفل الظهر والأرداف.

د. وتشارك الأعصاب القحفية في 45-75 في المئة من الحالات. قد يظهر المرضى مع ضعف الوجه ، أو عسر الكلام ، أو dysarthrias. على عكس ضعف الطرف ، قد يكون ضعف الوجه غير متماثل.

v. الشلل العضلي التنفسي يحدث في 25 في المئة من المرضى.

السادس. وهناك اختلاف في GBS ، يُعرف باسم المتغير Miller-Fisher ، وهو أمر غير معتاد ، حيث يبدأ الاعتلال العصبي بعجز الأعصاب القحفية.

السابع. مرضى GBS يعانون من بطء القلب أو عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم ، انخفاض درجة الحرارة أو ارتفاع الحرارة. قد يكون هناك التعرق ، العلوص الشللي ، وتردد البول.

عادةً ما تصل شدة الملامح السريرية لـ GBS إلى الذروة خلال أول أسبوعين من بداية الإصابة. معظم المرضى يتحسنون ويعودون إلى وظائفهم الطبيعية في غضون 6-9 أشهر. ومع ذلك ، فقد تم الإبلاغ عن الانتكاسات ودورة المرض لفترات طويلة مع العجز العصبية المتبقية.

الدراسات المختبرية:

عادة ما يتم تشخيص GBS على أسس سريرية. تعتبر الدراسات المخبرية مفيدة لاستبعاد الحالات الأخرى ولتقييم الوضع الوظيفي والتشخيص.

أنا. CSF. يتم ملاحظة زيادة بروتين CSF بدون زيادة في عدد خلايا الدم البيضاء (تفكك الالبومينوسيتولوجي) بشكل كلاسيكي في GBS ؛ ومع ذلك ، هذه النتيجة ليست محددة ل GBS وحدها. معظم ، ولكن ليس كل المرضى لديهم مستوى البروتين مرتفع CSF. لكن مستوى البروتين العادي CSF لا يستبعد GBS. علاوة على ذلك ، قد لا تتم ملاحظة زيادة البروتين CSF إلا بعد أسبوع أو أسبوعين من بداية الضعف.

أكثر من 90 في المئة من مرضى GBS لديهم أقل من 10 WBCs / µl. في حالة وجود أكثر من 50 من خلايا الدم البيضاء / ميكرولتر ، ينبغي النظر في تشخيص بديل (بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية ، مرض لايم ، شلل الأطفال ، أو عدوى أخرى). المرضى الذين لديهم فيروس GBS المرتبط بفيروس نقص المناعة لديهم أكثر من 50 WBCs / µl.

ثانيا. قد تكون الأجسام المضادة للأعصاب الطرفية والمركزية موجودة في الأمصال لمرضى GBS. قد المرضى الذين يعانون من GBS النوع الفرعي الأجسام المضادة GMl سوء التشخيص. ترتبط الأجسام المضادة لـ GQ1b بمتلازمة ميلر-فيشر.

ثالثا. دراسات التصوير ، دراسات التوصيل أبدًا ، تخطيط القلب الكهربائي.

د. علم الانسجة:

تتميز آفات الأعصاب الطرفية والكظرية بأنها نسيجية من خلال المناطق القطعية للتسلل مع الخلايا التائية والخلايا البائية والبلاعم والمايلين. بعد دورة طويلة من المرض ، قد يكون هناك فقدان axonal والانحطاط wallarian. يبدو أن تكون البلازما والجرعة العالية من IVIg فعالة ، إذا بدأت في وقت مبكر. هناك اقتراح بأن معدل الانتكاس قد يكون أعلى مع جرعة عالية من IVIg. الستيرويدات لا تقدم أي فائدة ويمكن أن تجعل الأعراض أسوأ.

معدل الوفيات في GBS هو 5-10 في المئة ، ويرجع ذلك في معظمه إلى عدم الاستقرار اللاإرادي الشديد أو من مضاعفات التنبيب والشلل لفترات طويلة. في 10 إلى 40 في المئة من المرضى ، يمكن ملاحظة العيوب المتبقية من العصبية بدرجات متفاوتة. قد تكتشف ثقافات البراز كامبيلوباكتر jejuni enteritis. قد يكون لدى المرضى الذين يعانون من هذه الحالة دورة أكثر عدوانية وتوقعات أسوأ قليلاً.

المزمن الالتهاب الغشائي polyeliculoneuropathy:

تم استخدام مصطلح التهاب الغدد التناسلية المثيلة للالتهابات المزمن (CIDP) لتحديد المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواسير الحركي المتناظر المزمن أو الانتكاس المزمن مع الانفصال السيتيلبومينولوجي والتسلل الداخلي الخلالي والأوعية المحيطة به من قبل الخلايا اللمفية والبلاعم. في العديد من الطرق ، يمكن اعتبار CIDP المعادل المزمن للالتهاب الغدد الصماء الغدد الصماء المزيل للالتهابات الحادة (AIDP).

عادة لا يوجد تاريخ من العدوى السابقة. يتم تأكيد التشخيص من خلال الدورة التدريبية ، واستبعاد الأمراض الأخرى ، والدراسات الكهربية النموذجية المتوافقة مع إزالة الميالين.

وقد وصفت عددا من المتغيرات من CIDP التي لديها جوانب المناعة أو الالتهابات والأدلة الكهربية و / أو مرضية من إزالة الميالين المشتركة.

يفترض أن يحدث CIDP بسبب تفاعل مضاد الأجسام المضادة مع تسلل بيني وأحيائي لل Endoneurium مع خلايا T و macrophages. وبالتالي ، يحدث الميالين الجزئي للأعصاب الطرفية. يمكن إثبات تكملة تثبيط IgG و IgM في الأعصاب المصابة. تم العثور على الأجسام المضادة لل gangliosides GMl ، LMl ، و GB1b في بعض المرضى.

لا يعرف الوقوع الحقيقي ل CIDP. كلا الجنسين تتأثر CIDP. قد يحدث CIDP في أي عمر ، ولكنه أكثر شيوعًا في العقدين الخامس والسادس.

غالباً ما يبدأ CIDP بشكل خبيث ويتطور ببطء ، إما ببطء (2/3 من المرضى) أو الانتكاس (1/3 من المرضى) بطريقة. المرضى لديهم الشفاء الجزئي أو الكامل بين تكرار.

أنا. تشمل الأعراض الأولية ضعف الأطراف ، سواء القريبة أو البعيدة.

ثانيا. عادة ، في أعراض المحرك CIDP تسود.

ثالثا. الأعراض الحسية شائعة ، مثل وخز وتنميل اليدين والقدمين.

د. يمكن أن يحدث خلل في النظام الذاتي.

يقترح أن المدة اللازمة للأعراض هي 12 أسبوعًا لتشخيص CIDP.

CIDP هو في معظم الأحيان مرض مجهول السبب ، ولكن المعروف CIDP تحدث مع العديد من الشروط الأخرى. ترتبط الشروط التالية مع CIDP.

أنا. عدوى فيروس نقص المناعة البشرية:

وقد لوحظ CIDP مع المرض في وقت مبكر ، وفي وقت لاحق في سياق الإيدز.

ثانيا. سرطان الغدد الليمفاوية

ثالثا. بروتينولات الدم و / أو خلل في خلايا البلازما

ا. وينظر CIDP مع MGUS (gammapathy وحيدة النسيلة ذات دلالة غير محددة) ، في معظم الأحيان مع IgM gammapathy. 50 في المئة من المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المرتبطة IgM لديهم الأجسام المضادة ضد البروتين المثيلي المرتبط بالميلين (MAG) ، وهو بروتين موجود في myelin noncompact من الأعصاب الطرفية.

ب. المايلوما المتعددة

ج. Waldenstrom macrogloubulinemia

د. متلازمة POEMS

د. التصلب المتعدد

ضد

السادس. نشاط الكبد المزمن النشط ب

السابع. التهاب الكبد المزمن النشط.

الثامن. مرض التهاب الأمعاء:

تم الإبلاغ عن حدوث CIDP بالتعاون مع مرض كرون وأمراض التهاب الأمعاء الأخرى.

التاسع. السكرى:

بعض مرضى داء السكري الذين لديهم اعتلال عصبي حاد أو اعتلال عصبي تقدمي غير عادي قد يكون لديهم CIDP متراكبًا على اضطراب السكري. مرض السكري قد يؤهب المرضى ل CIDP.

س. حمل:

يمكن للحمل أن يفاقم CIDP ، عادة في الفصل الثالث أو في فترة ما بعد الولادة.

الدراسات المختبرية:

أنا. يظهر تحليل CSF زيادة مستوى البروتين في العديد من المرضى (50-200 ملغ / دل أو أكثر). 10 في المئة من مرضى CIDP لديهم أيضا كثرة الخلايا الليمفاوية (<50 خلية / مم ³ ) وزيادة الغاماغلوبولين.

ثانيا. علم الأنسجة من خزعة الأعصاب الجسدية قد تظهر دليلا على تسلل المصالح والأوعية الدموية من endoneurium مع الخلايا التائية والبلاعم مع وذمة محلية. توجد أدلة على إزالة الميالين الجزئي وإعادة الميالين مع تشكيل بصيلات البصل في بعض الأحيان ، لا سيما في حالات الانتكاس.

ويلاحظ أيضا بعض الأدلة على ضرر محور عصبي مع فقدان الألياف العصبية المايلينية. إن فصادة البلازما ، والتدخل مناعي أو مناعي مناعي هو الدعامة الأساسية لعلاج CIDP مع علاج الحالات الأخرى المرتبطة مثل فيروس نقص المناعة البشرية ، SLE ، الخ. يتم إعطاء ثلاث دورات من جرعة عالية IVIg في فترات شهرية ودورة أخرى إذا كان هناك فائدة. ثم يتم وقف العلاج لمعرفة ما إذا كان المرضى الحفاظ على مغفرة. يحتاج بعض المرضى إلى جرعة عالية من جرعة IVIg طويلة الأمد.