تحديث مرض الانسداد الرئوي المزمن: القضايا السريرية الرئيسية

تحديث مرض الانسداد الرئوي المزمن: القضايا السريرية الرئيسية - CME من Medscape on the Net!

تقدم هذه المقالة لمحة عامة عن تحديث مرض الانسداد الرئوي المزمن والقضايا السريرية الرئيسية. مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مشكلة صحية متزايدة الأهمية في الولايات المتحدة.

المقدمة:

مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو مشكلة صحية متزايدة الأهمية في الولايات المتحدة ، وتؤثر على ما يصل إلى 15 مليون شخص. ما يقرب من 90 ٪ لديهم عنصر من مرضهم تتميز بالتهاب الشعب الهوائية المزمن والكثير منهم لديهم مجموعة من انتفاخ الرئة والتهاب الشعب الهوائية المزمن.

على الرغم من أن معدل الوفيات المرتبطة بالظروف الشائعة الأخرى ، مثل مرض الشريان التاجي والسكتة الدماغية ، قد انخفض خلال العشرين سنة الماضية ، إلا أن معدل الوفيات بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن قد ازداد بالفعل. وهو الآن رابع سبب رئيسي للوفاة في الولايات المتحدة.

مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو:

سريريا ، مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو هي كيانات متميزة. ومع ذلك ، في كثير من المرضى ، هناك تداخل كبير بين الأمراض 2. وهكذا ، قد يكون المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مستجيبين للغاية لموسعات الشعب الهوائية المستنشقة فيما يتعلق بوظيفة مجرى الهواء. من ناحية أخرى ، فإن العديد من المصابين بالربو هم من المدخنين المزمنين ولديهم عنصر التهاب القصبات المزمن الإضافي لمرضهم. ونتيجة لذلك ، من المهم فصل الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل مرضي وفسيولوجي.

من الناحية الفسيولوجية ، يمكن فصل الأمراض 2 عن طريق استجابة المريض لمنبهات بيتا. يجب أن يكون لدى المصابين بالربو تحسّن بنسبة تزيد عن 12٪ في وظائف الرئة بعد إعطاء ناهضات بيتا ، في حين يعتقد أن مرضى السدة الرئوية المزمنة غير مستجيبين نسبيًا لمنبهات بيتا.

ومع تقدم أبحاث مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أظهر العديد من هؤلاء المرضى استجابة قصبية جيدة نسبيا. وبالتالي ، يبدو أن قدرة الانتشار مهمة في فصل الأمراض بأفضل طريقة ممكنة. سيكون لدى الأشخاص المصابين بالربو قدرة طبيعية نسبية عالية إلى حدٍّ ما ، كما أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لديهم قدرة منخفضة على الانتشار.

تدخين السجائر هو عامل الخطر الرئيسي لمرض الانسداد الرئوي المزمن ، مع ما يقرب من 90 ٪ من المرضى لديهم هذا التاريخ. هذا أمر مهم ، لأن الإقلاع عن التدخين سيوقف الانخفاض المتسارع في وظائف الرئة ويعيد معدل التراجع إلى المعدل الطبيعي ، وإن كان بمستوى أقل من وظائف الرئة. بالنسبة للربو ، تكون عوامل الخطر الرئيسية هي الوالدية (إذا كانت الأم تعاني من الربو ، يزيد خطر الطفل 7 أضعاف) و atopy (زيادة 3 إلى 5 أضعاف). تلعب العدوى والبيئة والتغذية أدوارًا أقل في كلا المرضين.

التهاب المسالك الهوائية يلعب دورا رئيسيا في كل من مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو. في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، التهاب الشعب الهوائية هو عامل مسببة للأمراض ، مما يؤدي إلى إنتاج البلغم المزمن ، وتدمير النسيج ، وانخفاض في وظائف الرئة الثانوية إلى انسداد مجرى الهواء.

ترتبط هذه العملية بشدة بدخان السجائر الأساسي أو غير المباشر. يعتبر الربو اضطرابا التهابيا مزمنا ويلعب دورا ممرضا بطريقة مختلفة. بسبب أهمية الالتهاب في كلتا الحالتين ، من المفيد تحديد التغيرات الالتهابية في هذين المرضين.

وقد أظهرت الدراسات أن التهاب الأنسجة يختلف في الأمراض 2. تمت مقارنة الكيمياء النسيجية المناعية للخزعات في الشعب الهوائية في الأشخاص الذين لا يخضعون لسيطرة التدخين مع وظيفة الرئة الطبيعية ، وموضوعات الربو غير المدخنين مع وظيفة الرئة العادية ، وفي مرضى COPD. في حالة خط الأساس ، من الممكن عادة التمييز بين أمراض مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو. في كل من الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، وهناك أعداد متزايدة من الخلايا اللمفية تي.

في مرضى السدة الرئوية المزمنة (COPD) ، تكون اللمفاوية التائية هي CDS موجبة ويرتبط ذلك بزيادة أعداد الضامة مع زيادة التعبير عن جزيئات الالتصاق الوعائي وكذلك العدلات. في الربو ، ترتبط الزيادة في الخلايا الليمفاوية التائية (CD4) بزيادة أعداد خلايا اليوزين والخلايا البدينة. وهكذا ، في الأساس ، يكون الالتهاب مهمًا في كل من الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، ولكن يتم التعبير عنه بشكل مختلف.

خلال التفاقم الحاد لكلا المرضين ، من المهم ملاحظة أن زيادة اليوزينيل في أنسجة الرئة. ومع ذلك ، فإن الزيادة في الأوزينوفين في الربو ترتبط بزيادة في تعبير الإنترلوكين (IL) -5 ، في حين أنه بالنسبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن ، لا يتم زيادة IL-5 ، وبالتالي يتم إنتاج العدد المتزايد من اليوزينيل بواسطة آلية مختلفة.

بعد التوقف عن التعرض للمؤثرات المختلفة ، قد يتفاعل الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل مختلف. في الربو ، تكون التغيرات الحادة قابلة للانعكاس جزئيا على الأقل ، إن لم تكن كليا ، ولكن أقل في مرض الانسداد الرئوي المزمن. وتستند المعلومات على خط الأساس ، تفاقم ، وحالة لاحقة للتعرض بشكل رئيسي على تحليل نسيج مجرى الهواء القريبة. من المهم أن تنظر الدراسات المستقبلية في مشاركة مجرى الهواء المحيطي.

تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن:

معظم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لديهم تاريخ قوي للتدخين. ومع ذلك ، قد يكون لبعض الأفراد تاريخ دخان قوي أو لا يوجد تاريخ للتعرض للتدخين. في المجموعة الأخيرة ، ينبغي النظر في بعض المشاكل الوراثية ، مثل عوز ألفا 1 antitrypsin. لا يستبعد التاريخ السابق لصفير الطفولة أو التهاب الشعب الهوائية أو السعال الديكي أو التأمل أو الالتهاب الرئوي أو السل تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن ، ولكن يقترح التشخيصات البديلة.

فحص المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن خفيف عادة ما يكون سلبيا. المرضى الذين يعانون من مرض معتدل أو أعراض تنفسية قد يبدو طبيعياً نسبياً ، أو قد يكون هناك أزيز أو ورونشي حاضراً بملامح للتضخم. لا يمكن توقع درجة انسداد مجرى الهواء من الأعراض أو العلامات. في المرضى الذين يعانون من مرض أكثر حدة ، قد يكون ما يلي حاضرا (ولكن لا يوجد ما يكفي لاستبعاد الحاجة إلى تأكيد موضوعي)

ا. علامات التضخم المزمن المفرط

ب. غطائط

ج. فقدان الوزن (انخفاض الوزن المرتبط بانخفاض وظائف الرئة) ؛

د. الازرقاق

ه. التغيير العقلي إذا PC02 مرتفع

F. الدواسة وذمة تشير إلى أن pul pulmonale و

ز. زيادة الضغط الوريدي الوداجي

يتضمن التقييم المخبري اختبار متري Spiro الذي يوضح حجم الزفير القسري (FEV ₁ ) / نسبة السعة الحيوية القسرية (FVC) عند أقل من 70٪. تكون سعة الانتشار عادة أقل من 70٪ من المستوى المتوقع. وتظهر صور الأشعة السينية في الصدر علامات التهاب شديد وتوهين وعائي. يمكن أن يكشف التصوير الإشعاعي أيضًا عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي والفقاعات المنتفخة الكبيرة. يجب طلب تقييم Polysomnographie إذا كان يعتقد أن أي احتمال لتوقف التنفس أثناء النوم أو غيرها من اضطرابات النوم موجودة.

إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن:

بيانات التوافق الوطني والدولي حول إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن لم تكن سائدة كما في حالة الربو ، حسبما ذكر تيموثي بيبيبي ، العضو المنتدب ، والأستاذ المساعد في الطب في جامعة كاليفورنيا ، سان دييغو ، ورئيس قسم الرئة والعناية الحرجة في المحاربين القدامى شؤون نظام الرعاية الصحية في سان دييغو.

ومع ذلك ، فقد تم إصدار بيانات إجماع حول إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن من قبل المجتمعات الصدرية في كندا وأوروبا والولايات المتحدة. توضح هذه الإرشادات أوجه التشابه ، ولكن أيضًا الاختلافات المهمة. على الرغم من أن التأثيرات طويلة المدى على النتائج الصحية لتطبيق هذه الإرشادات لا تزال غير مؤكدة ، إلا أن هناك مستوى مطمئن من الاتفاق فيما يتعلق بتوصية التدخلات العلاجية.

تتضمن إرشادات علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن من الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر ما يلي:

ا. العيادات الخارجية

ب. الإقلاع عن التدخين

ج. علاج بالعقاقير

د. الأكسجين طويل الأجل

ه. إعادة تأهيل

F. الوقاية؛ لقاح المكورات الرئوية ، لقاح المكورات الرئوية 23-valent (Pneumovax، Merck)

ز. إدارة المرضى الداخليين

ح. العملية الجراحية

أنا. اعتبارات إضافية للنوم والتغذية والسفر

ي. خطوات العلاج هي كما يلي:

ك. منبهات بيتا حسب الحاجة

ل. يبدو أن ناهضات Ipratropium plus beta-agonists (مجموعة من ناهضات بيتا و ipratropium أكثر فعالية من أيهما فقط)

م. إضافة الثيوفيلين و / أو ناهضات بيتا طويلة المفعول

ن. النظر في دواء mucokinetic

س. النظر في المنشطات عن طريق الفم (رصد فعالية ؛ إذا لم يكن هناك أي تأثير ، ويشار إلى وقف لتجنب زيادة الآثار السلبية للأدوية)

لا يزال استخدام المنشّطات في مرض الانسداد الرئوي المزمن مثيرًا للجدل ، ولكن يجب أن يُنظر فيه في حالة وجود مكون قابل للانعكاس. يبدو أن الستيرويدات الفموية مفيدة للتفاقم الحاد مما يؤدي إلى تحسن أسرع في FEV1 وانخفاض الانتكاسات. إن استخدام برامج المراقبة الذاتية مثل تلك المستخدمة للربو في تزايد وقد يكون له بعض الفائدة.

إعادة التأهيل الرئوي كان "العمود الفقري" لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن لعدة عقود. وقد أجريت العديد من الدراسات على إعادة التأهيل ومرض الانسداد الرئوي المزمن مع كل من الآثار الهامة إحصائيا وسريريا ، لاحظ أندرو L. ريس ، دكتوراه في الطب ، ميلا في الساعة ، أستاذ الطب في جامعة كاليفورنيا في سان دييغو. التحسينات في نوعية الحياة وكذلك تقليل أعراض الجهاز التنفسي هي أهداف عامة في أنواع مختلفة من معايير الإدارة. في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، مجرد علاج بالأدوية يترك العديد من المرضى الذين يعانون من عجز وظيفي ونوعية الحياة الضعيفة.

تعد ضيق التنفس وعدم تحمل التمارين من الأعراض الرئيسية إذا لم يتم تنفيذ برنامج إعادة التأهيل. يحتاج هؤلاء المرضى إلى برنامج رعاية شامل ومتعدد التخصصات للتخفيف من الأعراض وتحقيق الأنشطة اليومية المثلى. في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، يساهم الهزال العضلي المحيطي بشكل كبير في كل من ضيق التنفس ومحدودية التمرين.

ومع تنقيح تقنيات البحث ، فإن تجربة ضيق التنفس لا تزداد فقط ، بل تزداد القدرة على التمرين مع إعادة التأهيل ، ولكن أيضًا يُلاحظ تحسن في استقلاب العضلات على أساس كيميائي حيوي. يشمل إعادة التأهيل التقييم التغذوي وكذلك التدريب.

تعتبر جراحة تصغير حجم الرئة (LVRS) تدخلاً جديدًا نسبيًا لم يتم إثبات فعاليته بشكل مرضٍ في نسبة المخاطر / الفائدة. نشأ أوتو برانتيجان ، دكتوراه في الطب ، جراحة تخفيض في 1950s. في الآونة الأخيرة ، مع تحسين التقنيات الجراحية والتخدير ، كان هناك اهتمام متجدد في النهج الجراحي لعلاج انتفاخ الرئة. تشمل إجراءات LVRS استئصال الفقاعات الكبيرة (استئصال البويضة) وتقطيع أنسجة الرئة.

تهدف هذه العمليات إلى تقليل حجم الرئة بنسبة تتراوح بين 20٪ و 30٪ ويتم إجراؤها عادةً بواسطة إجراء مفتوح مع تدبيس الوحدات المتفرقة. يستخدم أيضا استئصال الليزر ، ولكن لا يبدو أن نتائج جيدة من خلال thoracoscope كما خفض مفتوح.

وقد عزيت آليات النتائج المفيدة في LVRS إلى الارتداد المرن المحسّن ، وتصحيح عدم تطابق الارواء التهوية ، وتحسين فعالية الجهاز التنفسي ، وتحسين ملء البطين الأيمن. ومع ذلك ، تظل الأسئلة حول LVRS. وتشمل هذه الفترة من آثار مفيدة ، والسلامة ، والتكلفة.

وقد استجاب المعهد الوطني للقلب والرئة والدم وإدارة تمويل الرعاية الصحية للطلب على مزيد من الوصول إلى المعلومات حول LVRS والمعلومات عن طريق تمويل دراسة LVRS وطنية خاضعة للرقابة. وتعكف هذه الدراسة التي استمرت سبع سنوات ، وهي التجربة الوطنية لعلاج انتفاخ الرئة ، على توزيع المرضى بشكل عشوائي على LVRS أو العلاج الطبي القياسي لمرض الانسداد الرئوي المزمن.

في نهاية التجربة ، يجب أن تكون الفائدة والتأثيرات الضارة وتكاليف LVRS ظاهرة. من الناحية المثالية ، سيوفر هذا البحث أيضًا أساسًا للتنبؤ بشكل أفضل بهؤلاء المرضى الذين سيستجيبون للجراحة والذين لن يستجيبوا.