إدارة الربو القصبي: استراتيجيات للمستقبل
إدارة الربو القصبي: استراتيجيات للمستقبل بقلم أنجولا جين ، فيبور برداساني ، أتول غويل!
قراءة هذه المادة لمعرفة استراتيجيات لمستقبل إدارة الربو القصبي.
المقدمة:
الربو القصبي (BA) هو اضطراب إلتهابي متكرر مزمن في المسالك الهوائية يتميز به سريريًا عن طريق الاستجابة المفرطة العرضية والتضيق الشرياني ، مما يؤدي إلى ضيق التنفس والصفير. هذا على النقيض مما عرفناه عن الربو في الماضي كاضطراب يمكن عكسه في الشعب الهوائية.
هناك بالتأكيد بعض الانعكاسات بالمقارنة مع مرض الانسداد الرئوي المزمن ، ولكن مثل هذا الانعكاس متغير مع طيف يتراوح من كامل (الربو العرضي) إلى الحد الأدنى (حالات تعتمد على الستيرويد المزمن). على الرغم من أننا نتعامل مع الربو مع مجموعة متنوعة من العوامل الدوائية ، إلا أننا ما زلنا بعيدين عن العلاج المثالي. هناك عدد من الأسئلة التي لا تزال دون إجابة ، ونأمل في الحصول على إجابات في القرن الجديد.
الأسئلة غير المجابة:
تتضمن مجموعة متنوعة من الأسئلة التي تحتوي على إجابات غير مرضية أو غير كاملة ما يلي:
(ط) عدم وجود تصنيف مناسب. يوجد تصنيف على أساس الشدة ، كما هو تصنيف واحد ، والذي يصنف درجة البكالوريوس باعتبارها جوهرية وخارجية. ومع ذلك ، يبدو أن البكالوريوس هو خليط غير متجانس من مجموعة متنوعة من الحالات ، والتي تحتاج إلى تصنيفها تحت تصنيف مركب ، وهو شيء مماثل لما تم تطويره لمرض السكري.
(2) ينبغي أن يكون مفتاح إدارة الربو في وقت مبكر للكشف عن ومنع التقدم. يجب أن نفهم أن الربو كاضطراب التهابي عادة ما يبدأ في بداية الحياة. ينمو معظم الأطفال الذين يعانون من الالتهابات الفيروسية من أعراضهم خلال سنوات الدراسة المبكرة. يبدو أن هؤلاء الذين هم أكثر عرضة للإصابة بالربو المستمر يظهرون دليلاً على وجود عملية مناعية متغيرة.
تصبح حساسة لمسببات الحساسية في بيئتهم في وقت مبكر من الحياة. لديهم ميل لتطوير استجابة Th-2 إلى المواد المسببة للحساسية وغيرها من المستضدات والتطور المتأخر للاستجابات مثل Th-1. السؤال الثاني الذي يحتاج إلى إجابة هو فيما يتعلق بالاستخدام المجاني للستيرويدات المستنشقة من قبل أطباء الأطفال. إنها ليست حقا مسألة ، ولكنها مسألة التغلب على كتلة عقلية. الاستخدام المجاني للستيرويدات المستنشقة في وقت مبكر من الحياة قد يقلل من عبء الربو الكبار.
(3) اعتبارا من اليوم ، هناك ما يكفي من الأدلة لدعم الطبيعة الالتهابية للمرض. ومع ذلك ، مثل الاضطرابات الالتهابية الأخرى غير المحددة ، فإن هذا أيضًا غير مستجيب بشكل كافٍ للستيرويدات ويستجيب بشكل ضعيف للعوامل غير الستيرويدية مثل ميثوتريكسات وسيكلوفوسفاميد.
تم استكشاف مضادات الليكوترين والعوامل مثل كرومولين الصوديوم ، ولكن النتائج كانت مخيبة للآمال. نحن بحاجة إلى الإجابة على الحاجة إلى كابتة محددة وفعالة للالتهاب.
(4) معظم تركيبات الأدوية عن طريق الفم غير محددة في عملها وترتبط بآثار نظامية ضارة. يبدو أننا قد تحولت دائرة وتعود إلى الفم الثيوفيلين عن طريق الفم لمرضى الربو الذين يستجيبون بشكل سيء للستيروئيدات المستنشقة. نحتاج إلى تطوير عوامل فموية محددة يمكن أن توفر توترًا قصبيًا بدون تأثيرات نظامية.
(5) عوامل الاستنشاق ، على الرغم من أن حجر الزاوية في العلاج يرتبط بمجموعة متنوعة من المشاكل مثل:
(أ) الحاجة إلى التقنية المثلى التي قد لا تكون ممكنة في مجموعات معينة من المرضى.
(ب) التكلفة الحادة. وحتى اليوم ، فإن جهاز الاستنشاق بعيد عن متناول الإنسان العادي. رﺑﻤﺎ ﻳﻜﻮن رﺗﺎﻟﻴﺮرز ﻗﺪ ﻳﻜﻮن ﻣﻴﺴﻮراً ، ﺣﻴﺚ أﻧﻬﻢ ﻻ ﻳﺘﻄﻠﺒﻮن اﺳﺘﺜﻤﺎراً ﻓﻲ اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻹﺟﻤﺎﻟﻲ ﻓﻲ آﻞ ﻣﺮة. يجب أن يفكر المسؤولون لدينا في المستشفى أيضًا ، ويجب أن يفسح وكلاء الفم وسيلة لأجهزة الاستنشاق (PMDIs أو DPIs).
(ج) المشاكل التقنية المتعلقة بنظم توصيل الدواء (يرجى الرجوع إلى المادة المتعلقة بنظم استنـزاف الأدوية عن طريق الاستنشاق في مكتبة الإسكندرية). على الرغم من الادعاءات المتعلقة بـ Diskus (Accuhaler) ، إلا أننا ما زلنا بعيدين عن نظام مثالي لتوصيل الأدوية ، وربما يكون لدى المستقبل إجابة.
(د) الجدل بشأن الآثار الجانبية للستيرويدات المستنشقة؟ هذا السؤال على الرغم من أنه يبدو افتراضا لأولئك الذين يقتنعون بالستيرويدات المستنشقة لا يزال يطارد اختصاصيي طب الأطفال وأيضًا أي شخص آخر كلما رأوا حالات مثل النخر العقيم لرأس الفخذ. هل هناك قابلية وراثية لهذه الآثار الجانبية ، إذا كان الجواب نعم ، نحن بحاجة إلى فحص مثل هؤلاء المرضى.
(ه) حتى ناهضات p المستنشقة تنتج آثار جانبية نظامية في فرد عرضي. أنا متأكد من أن كل واحد منا كان لديه المريض ، الذي لم يكن قادرا على تحمل الحد الأدنى من الجرعة الممكنة من ناهضات in استنشاقه.
(6) إن وكلاء مثل الثيوفيلين ، إذا ما استخدموا شفهياً ، يحتاجون إلى بضعة أسابيع حتى تتحقق المستويات العلاجية. وبالنظر إلى الوريد ، يمكن تحقيق مستويات الدم بسرعة ولكن مع وجود مؤشر علاجي منخفض. هل يمكن أن نجد صيغة علاجية مثالية لهم؟
(vii) عدد كبير من المصابين بالربو يعتمدون على الستيرويد ويتطور لديهم آثار جانبية خطيرة بسبب الاستخدام طويل المدى للجرعات الكبيرة شفويا. هل هم حقا يعتمدون على الستيرويد ، أم أننا نعالجهم بشكل خاطئ؟ هل لدينا إجابة لمشكلتهم؟ ليس حتى الآن ، على ما أعتقد.
طرق العلاج الجديدة الحالية:
وقد تم تطوير بعض أساليب العلاج الجديدة على مدى العقد الماضي أو نحو ذلك. وقد تم التكليف ببعضهم للاستخدام العلاجي ؛ الآخرين لا يزالون في مرحلة تجريبية. هم ما زالوا بعيدين عن كونهم مثاليين.
تشمل طرق العلاج هذه ما يلي:
ا. نظم تسليم دواء استنشاق أحدث
ب. موسعات الشعب الهوائية الحديثة بما في ذلك المركبات المضادة للالكوليني
ج. مستحضرات الستيرويد المستنشقة الحديثة
د. غيرها من "حاول أيضا" نهج حديث
ه. العلاج المناعي المحدد
F. تلقيح
ز. العلاج الجيني
أنظمة استنشاق دواء استنشاق جديد:
على الرغم من أننا قطعنا شوطا طويلا من الشاي (كنظام تسليم للثيوفلين) إلى مجموعة متنوعة من أجهزة الاستنشاق ، إلا أننا بعيدون عن المثالية. للحصول على حساب مفصل ، ارجع إلى المقالة حول أنظمة توصيل الدواء الحديثة. كل جهاز جديد يتم إطلاقه مع الكثير من الضجيج و الضجيج (الذي يصاحبه إنفاق ملايين الدولارات ، فقط لإضافة نسبة قليلة إلى ترسب الدواء داخل الرئتين. لذلك نحن بحاجة إلى أن نكون حذرين في تبني عمياء لجهاز تم إدخاله حديثا في حين يدين جهاز آخر ، وهو أقل فعالية إلا أنه أرخص بكثير.
موسعات القصبات الحديثة:
وتشمل موسعات القصبات المختلفة المتاحة لنا β-agonists ، methylxanthines ، anti-cholinergics ، مثبطات phosphodiesterase الانتقائية ، مغير القنوات الأيونية ، ANP ، VIP ، ونظائرها. بقدر ما نشعر بالقلق ag-agonists ، فقد عرفنا salbutamol ، terbutaline لفترة طويلة جدا. حتى Salmeterol (منذ فترة طويلة β- ناهض) كان حولها لفترة طويلة (أكثر من 10 سنوات). في الآونة الأخيرة ، واثنين من العوامل الجديدة التي أدخلت تشمل فورموتيرول و bambuterol.
فورموتيرول (الذي كان موجودًا أيضًا لمدة 5 سنوات في الولايات المتحدة) هو عامل يجمع بين فائدة السالبوتامول / تيربوتالين والسالميتيرول. وهي قوية للغاية ، انتقائية β 2 نازع. بصرف النظر عن تأثير مثل تأثير السالميتيرول (تأثير طويل الأمد ، تأثير يعتمد على الجرعة يستمر 12 ساعة أو أكثر) ، يكون له بداية سريعة للعمل وقد يتجنب الحاجة إلى الاستخدام المتزامن للسالبوتامول أو تيربوتالين. هذا قد يبرر أيضا استخدامه في ممارسة الربو المستحث. الجرعة المعتادة للاستنشاق هي 12 - 24 ميكروغرام مرتين يومياً.
Bambuterol هو عامل آخر جديد طويل المفعول. إنه في الواقع عقار مؤيد ، يتم تحفيزه إلى تيربوتالين ، وهو مثبط قابل للانعكاس للتحلل المائي الخاص به ، مما يسهل جرعة يومية واحدة. وهو متوفر حاليا كتركيبة للاستخدام الفموي (4 - 8 مجم مرة واحدة في اليوم).
بين methylxanthines ، كان تطور enprofylline تقدمًا مهمًا ، لأنه يحتفظ بتأثير تثبيط قصبي و phosphodiesterase ولكنه ليس مضادًا لأدينوزين (وبالتالي يقلل من الآثار الجانبية الأكثر شهرة). لكن سمية غير متوقعة في التجارب المبكرة حالت دون استخدامه ولم يتم تقديم هذا العامل.
ولكن ، ربما يمكننا الحصول على عوامل من نفس النوع ، والتي من شأنها تحسين الطيف الدوائي لاستخدام الثيوفيلين. التثبيط الانتقائي للإنزيم النوعي PDE 4 هو نوع آخر من الاحتمالات الجذابة التي قد تتجنب الآثار الجانبية التي تعزى إلى إمبروفيلين.
حتى الآن ، بروميد الإبراتروبيوم هو الوحيد المضاد للكولينيرجيت المعتمد للاستخدام الروتيني الموضعي. إن مضادات الكولين الجديدة الواعدة جدا هي بروميد تيوتروبيم مع مدة عمل أقل من 24 ساعة والانتقائية الحركية للمستقبلات M 1 و M3. يوفر توسع القصبات لفترات طويلة ومن المحتمل أن يكون علاجًا قيمًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، حيث تكون النغمة الكولينية هي العنصر القابل للعكس.
وبصرف النظر عن العوامل المذكورة آنفا ، هناك القليل جدا أن تكون جديدة وفعالة بشكل ملحوظ حول توسع القصبات. من الأفضل أن ننظر إلى وكيل ، والذي تعطى من خلال أي مسار له عمل يقتصر على القصبات الهوائية والشعب الهوائية وحدها.
صيغ الستيرويد المستنشقة الأحدث:
لقد عرفنا بيكلوميثاسون وبوديزونيد لفترة طويلة من الزمن. شهدت السنوات القليلة الماضية إدخال عوامل أحدث قوية مثل فلوتيكاسون ، وفلونيسوليد. Fluticasone هو كورتيكوستيرويد استنشاق عالية الفعالية في الآونة الأخيرة مع أعلى ألفة مستقبلات الستيروئيدات ومرتفعة فعالة مثل أي الستيرويد المستنشق الأخرى المتاحة. وهي متاحة ك MDI ، وكذلك DPI (rotahaler وكذلك diskus).
وهو متوفر بمفرده (كجهاز استنشاق بالجرعات المقننة بقوة 25 و 50 و 125 ميكروغرام / جرعة مقاسة) ، وبالاقتران مع السالميتيرول. حاليا ، هو Fluticasone في تركيبة مع salmeterol هو العلاج الموصى به لعلاج معظم المصابين بالربو خفيفة ومتوسطة.
مع مرور الوقت ، ربما سنرى إدخال فلوتيكاسون مع ناهضات أخرى طويلة المفعول مثل فورموتيرول. Flunisolide هو نوع آخر من الستيرويد المستنشق القوي ، وهو أكثر ما يشتهر بحقيقة أن متطلبات الجرعة الخاصة به تتناقص بشكل كبير مع استخدام HFA بدلاً من CFC ، حيث أن هذا العامل موجود كحل في HFA.
العوامل الأخرى الأخرى هي Mometasone ، cyclesonide ، و RP 106541. MOMTASONE furoate (MF) هو كورتيكوستيرويدات استنشاقية جديد ، سيصدر قريباً من المرجح جداً أن يتم الموافقة على استخدامه كمضاد للالتهابات الموضعية في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي المزمن . يبدو أن هذا الجزيء الفريد من نوع كورتيكوستيرويد قوي للغاية عند استخدامه موضعياً ، ويقلل من خطر السمية النظامية.
ومع ذلك ، فإن الستيرويد المستنشق في نهاية المطاف ، يجب أن تكون خالية من أي آثار النظامية.
الأساليب الأحدث "المحاولة أيضًا":
هنا ، سنناقش في المقام الأول العوامل التي طورت ، وعقدت وعدًا كبيرًا ، ولكنها كانت خيبة أمل كبيرة مع الاستخدام السريري الفعلي. معظم هذه العوامل كانت مناهضات المستقبلات. العديد من الوسطاء الالتهابيين المتورطين كانوا متورطين في الربو وقد تم تطوير العديد من مضادات المستقبلات المحددة ومثبطات التوليف التي ستثبت أنها لا تقدر بثمن في العمل على مساهمة كل وسيط.
بما أن العديد من الوسطاء ربما يساهمون في السمات المرضية للربو ، فإنه من غير المحتمل أن يكون للمضاد الواحد تأثير سريري كبير ، يمكن مقارنته بالعوامل غير النوعية مثل b2-nagists والمنشطات.
مضادات الليكوترين:
ما يقدر ب 5-20 في المائة من المصابين بالربو هي حساسية للأسبرين. لقد افترضنا أن حساسية الأسبرين قد تنجم عن زيادة تنظيم مسار 5-LO بسبب تثبيط cyclo-oxygenase. وقد أظهرت الأدوية النشطة على مسار 5-LO فعالية خاصة في استجابات استنشاق الأسبرين المستحثة في فئة فرعية من مرضى الربو ذوي الحساسية للأسبرين. كما أنها أظهرت فعالية جزئية في الربو الناجم عن المستضدات وممارسة التمارين ، فضلا عن تقييد القصبات الأساسي. Zafirlukast (20 ملغم bd) ، Montelukast (10- ملغ qd) و Zileuton (600 ملغ qid) هم الوكلاء المرخصون حاليا للاستخدام في العديد من البلدان.
استخدام هذه العوامل كعلاج تجنيب الستيرويد كان مخيبا للآمال. في الوقت الحاضر ، تصف المبادئ التوجيهية للولايات المتحدة مضادات الليكوترين كبديل للكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعات منخفضة في المرضى الذين يعانون من الربو المستمر المعتدل. تحتفظ المبادئ التوجيهية للمملكة المتحدة بتوصياتها حتى تتمكن الدراسات المقارنة من تحديد دورها في الإعداد السريري.
خصوم وسيط آخرين:
مستقبل الهستامين H 1 :
ا. أنا جيل: كلورفينيرامين ، هيدروكسيزين ، وديفينهيدرامين ،
ب. II generation: Terfenadine، Astemizole، Loratidne، Cetrizine، Ketotifen، Azelastine
مستقبل PAF:
ا. المنتجات الطبيعية: gingkolides (BN 52021) ، Kadsurenone
ب. نظائر القوات الجوية الباكستانية: السيرة الذاتية 3988 ، 19374 ريال عماني
ج. Thienotriazalodiazepines: WEB 2086، WEB 2170، WEB 2347، E 6123، Y 24180.
د. Dihydropyridines: UK 74، 505 or UK - 80، 067 (modipafant)، MK 287
مستقبل البورجانويد:
ا. مستقبل TP: BAY u 3405، GR 32191، SQ 29548، ICI 192605، ONO 8809، AA 2414.،
ب. مستقبل EP: SC-19220
ج. مستقبل DP: BWAS 68 C
مثبطات COX2:
ا. L 745 ، 337
ب. NS 398
مستقبل Tachykinin:
ا. NK 1 : CP - 96345، RP - 67580، FR 113680، FK 888.
ب. NK 2 : ريال - 48968
ج. NK 1 و NK 2 : FK 224
مستقبلات ال Endothelin:
ا. ET A : BQ - 123، FR - 139317
ب. ET B : 1RL - 1038، BQ 3020
ج. غير انتقائي: R 0 462005 ، R 0 470203 ، SB 209670 ، Bosentan
مستقبل براديكينين:
ا. B 2 : NPC 349 ، NPC 567 ، NPC 16731 ، HUE 140 ، WIN 64338 ، Icatibant
وقد ثبت أن مضادات مستقبلات H 1 تحمي من استجابة القصبات الهوائية المبكرة لمسببات الحساسية في الأشخاص المصابين بالربو. عموما ، لم تكن الحماية الممنوحة ضد مسببات الحساسية كبيرة مثل تلك التي كانت ضد الهيستامين. وقد أدى تأثيرها المتغير على لهجة مجرى الهواء إلى مفهوم وجود مجرى الهواء الهستامين خط الأساس مزق في مرضى الربو.
وقد أظهرت تحسن طفيف في عشرات أعراض والحد المصاحب في استخدام أدوية الإنقاذ في المصابين بالربو التأتبي. يتم تقييد استخدامهم الحالي كدواء مساعد في الربو المرتبطة التهاب الأنف التحسسي ، الشرى والحساسية للأطعمة.
لم يتم التحقق من القلق طويل الأمد من أنها قد تفاقم الربو نتيجة لتأثير التجفيف المفترضة على المخاط القصبي. وقد عوقب تقييم قوة فاعلية PAF في البشر عن طريق البدء السريع لتاكيفيلاسيس إلى استجابة القصبات الهوائية لاستنشاق PAF. لم يقدم استخدامها في مرضى الربو أدلة كافية لتأثير مفيد وخاصة في التفاقم الناجمة عن فيروسي. الدراسات جارية لتقييم دورها المحتمل في مختلف أنواع ومراحل الربو.
على الرغم من أن الأدلة على تورط endothelins في الربو كبيرة ، لم يتم دراسة تأثير مضادات مستقبلات endothelin في الربو. كما يفترض endothelins أن تشارك في تضخم العضلات الملساء في مجرى الهواء وترسب الكولاجين تحت الظهاري ، والدراسات السريرية لإثبات تأثيرها في منع إعادة تشكيل الهيكلية المزمنة يجب أن تمتد على مدى أشهر.
يشارك Tachykinins في كل من استجابات القصبات الهوائية الحادة وفي مكون التهابي مزمن من الربو. الدراسات الحيوانية تشير إلى وجود دور إيجابي من مضادات tachykinin في انقباض القصبات الناجمة عن تهيج.
لا تزال الدراسات حول المسالك الهوائية البشرية منتظرة. تم الإبلاغ عن مضادات Bradykinin لعرقلة الاستجابة المفرطة للحساسية في مجرى الهواء في الأغنام بعد التعرض لمسببات الحساسية. وقد تم الإبلاغ عن أي دراسات في الربو حتى الآن.
في حين ثبت أن مضادات البروستانويد تثبط التضيق القصبي الناتج عن PG D 2 في الربو العادي والمعتدل ، لم يثبت أنها مفيدة في الربو المستحث بالتمرينات الرياضية أو المستحثة للمستضد ، ربما لأن بعض البروستانيدات لها تأثيرات مضادة للالتهابات ، وبالتالي مواجهة تأثيرات القصبات الهوائية للآخرين. قد تثبت مثبطات COX - 2 أنها ذات فائدة سريرية في الربو الحساس للأسبرين.
تم العثور على الأدينوزين في الربو وتسبب انقباض القصبات عن طريق تنشيط الخلايا البدينة. Theoplrylline هو مستقبل غير انتقائي لمستقبلات الأدينوزين ، ولكن لا يوجد دليل على أن آثاره المضادة للربو يتم توسطها عن طريق عدائية الأدينوساين. وقد تبين أن oligonucleotide استنشاق الحمض النووي المضادة للاعتراض ضد مستقبلات الأدينوزين A 1 لمنع استجابة فرط مجرى الهواء. NO over-express في الشعب الهوائية الربو ويمكن أن يكون لها تأثيرات التهابية pro. Aminoguanidue عن طريق تثبيط NO يقلل من زفير NO الزفير. ومع ذلك فإن فائدته الإكلينيكية في الربو ليست مؤكدة بعد.
دور أنواع الأكسجين التفاعلية في الربو غير مؤكد تم اختبار مضادات الأكسدة مثل N-acetylcysteine وحمض الأسكوربيك في الربو ولكن لم تظهر أي تأثير مفيد. لم تصل مضادات الأكسدة القوية مثل Nitrones إلى مرحلة التطور السريري. دسموتاز الفائق الأكسيد طويل المفعول هو أيضا قيد التطوير.
العلاج المثبط للمناعة:
ميثوتريكسات هو العامل الأكثر دراسة على نطاق واسع الذي يعمل عن طريق التسبب في نقص الإنزيم المساعد لفولات. عندما تستخدم في جرعة من 10-50 ملغ / أسبوع لمدة 12 أسبوعا ، يمكن أن يؤدي إلى انخفاض يصل إلى 50 في المائة في متطلبات الستيرويد عن طريق الفم. ومع ذلك فإن هذه الفائدة غير مستدامة بعد التوقف عن العلاج وبعد مرور 10 أسابيع على التوقف ، لا يوجد فرق في المجموعات المعالجة بالميثوتريكسات والمعالج بالغفل. وتشمل العوامل الأخرى التي تمت تجربتها ما يلي:
السيكلوسبورين A ، يستخدم في الغالب للوقاية من رفض الطعم ، يمنع بشكل انتقائي تنشيط الخلايا التائية وإنتاج الهيستامين والبروستاغلاندين D 2 -interleukins و eosinophil. الجرعة المنخفضة (5 مغ / كغ / يوم) لا تسبب أي كبت myelo ، على الرغم من حدوث تغير في وظائف الكلى.
من حيث الحد من الستيرويد عن طريق الفم وتحسين البارامترات الذاتية لشدة الربو ، هناك فائدة طفيفة فقط على الدواء الوهمي. هذه الميزة الصغيرة تفوقها التكلفة والآثار الجانبية. الذهب ، يستخدم في الغالب في التجارب اليابانية ، عن طريق تثبيط LTC 4 بوساطة IgE وإطلاق الهيستامين من الخلايا القاعدية والخلايا البدينة ، يكون له تأثير كبير على الستيرويد-الملاحظة بعد عدة أسابيع من العلاج. التأثيرات الضائرة تشمل التهاب الجلد ، التهاب الفم ، بروتينية ، خلل في الدم ، اضطرابات هضمية ، إلخ.
هيدروكسيكلوروكوين يثبط phospholipase A 2 ، وهو إنزيم يشارك في تخليق حمض الأراكيدونيك. عدد قليل من التجارب المفتوحة تدل على آثار تجنيب الستيرويد غير مثبتة جيدا بالدراسات التي تسيطر عليها بلاسيبو.
تم استخدام الآزوثيوبرين ، وهو مضاد آخر للاستقلاب يستخدم في منع رفض الطعم ، في تجربتين سريعتين قصيرتين صغيرتين ، أحدهما أبلغ عن تحسن كبير في وظائف الرئة وتفاقم الربو في حين لم يذكر الآخر أي فائدة على العلاج الوهمي بعد اثني عشر أسبوعًا من العلاج.
تم استخدام كولشيسين ، وهو عامل مضاد للالتهابات فعال في العلاج الحاد والوقاية من النقرس في تجربة واحدة عبرها خاضعة للتحكم الوهمي ، تشمل 10 مصابين بالربو غير الستيرويدي ووجد أنها تسبب تحسنا صغيرا في وظائف الرئة وعشرات الأعراض.
أظهر دابسون إمكانات تجنيب الستيرويد الواعدة في إحدى الدراسات وينتظر دراسات واسعة النطاق لتحديد دوره. Troleandomycin هو ماكرولايد الذي يثبط تدهور ميثيل بريدنيزولون والثيوفيلين وبالتالي ممارسة تأثير تجنيب الستيرويد على المدى الطويل. ومع ذلك ، يصبح المرضى أكثر كوشينويد في وقت مبكر من مسار العلاج.
المصل عن طريق الحقن في المصل كان الجلوبيولين المناعي ، يستخدم في المقام الأول كعلاج بديل في المرضى الذين يعانون من hypogammaglobulynemia ، مع فائدة قصيرة إلى قصيرة الأجل في المصابين بالربو الحاد معتدلة. ومع ذلك ، يكون الاستخدام مكلفًا على الرغم من جاذبية التأثيرات الضارة الحميدة نسبيًا بالمقارنة مع تلك التي لوحظت مع مثبطات المناعة.
قد تأخذ الاعتبارات المستقبلية عملية تطوير المجسات المناعية المستنشقة ، عوامل جديدة مثل Rapamycin ، Tracrolimus ، Mycophenolate mofetil acid التي تكون أكثر قوة وأقل سمية من السيكلوسبورين A ، تستهدف الخلايا السيتوبوكسينية المناعية الهامة بشكل خاص أو الشلال المناعي المضاد للتداخل المناعي والجسم المضاد الوحيد النسيلة ، Keliximab 'ضد تي 4 خلايا. وتنشأ الصعوبة بسبب وجود قدر كبير من التكرار في شبكة السيتوكينات وبالتالي فإن تعطيل أحد السيتوكينات غير فعال في التحكم بالالتهاب.
العلاج المناعي المحدد (SIT):
وهذا ينطوي على إعطاء كميات متزايدة تدريجياً من مستخلصات الحساسية لمريض حساس سريرياً ، وذلك لتحسين الأعراض المرتبطة بالتعرض اللاحق للحساسية المسببة المسببة للمرض. هناك اهتمام متجدد في SIT ، نظرا لتوفر مستخلصات الحساسية القياسية.
يشير التحليل التلوي الحديث إلى أن مثل هذا العلاج يحسن أعراض الربو بشكل عام مع انخفاض كبير في متطلبات الدواء واستجابة فرط القصبات. الطريق المعتاد لإدارة SIT هو تحت الجلد. ومع ذلك ، يتم التعرف على طرق بديلة مثل الفم ، والأنف ، والشعب الهوائية ، تحت اللسان على حد سواء فعالة على قدم المساواة وتحملها بشكل جيد.
إن الحاجة إلى الحقن المتكرر ، ومتطلبات الخبرة الفنية والحاجة إلى مراقبة ما بعد المعالجة (لمدة 30-60 دقيقة) تجعل العلاج مكلفًا وتقليل الامتثال. ولكن قد يكون المستقبل أفضل وأسهل الطرق لتقديم SIT.
تلقيح:
الغالبية العظمى من الربو هي حساسية ويبدو أن الحساسية مرتبطة باختلال التوازن بين خلايا Th1 و Th2. يمكن تحديد تطور أمراض الحساسية في وقت مبكر من الحياة عن طريق العوامل التي تؤثر على هذا التوازن. هناك ارتباط عكسي قوي بين اختبار إيجابي ل tuberculin (يشير إلى استجابة Th1 بوساطة) و atopy.
هذا يشير إلى أنه قد يكون من الممكن تحصين الأطفال ضد خطر الإصابة بأمراض الحساسية عن طريق تحفيز مناعة Th1 بوساطة الجهاز التنفسي قبل حدوث الحساسية. هذا هو النهج الذي قد يكون الطريقة الأكثر فعالية للحد من عبء المرض أثناء حياة الكبار.
العلاج الجيني:
قد يحدد تعدد الأشكال الوراثي للسيتوكينات والجينات الأخرى شدة الالتهاب الربو والاستجابة للعلاج ، بحيث قد يكون من الممكن التنبؤ بنتيجة الربو عن طريق الفحص لمثل هذه الأشكال في المستقبل.
تنوع الجينات المشاركة في الربو يجعل العلاج الجيني لربو احتمال غير محتمل. ومع ذلك ، فمن الممكن أن يؤدي نقل الجينات المضادة للالتهاب إلى توفير بروتينات مضادة للالتهاب أو تثبيط بطريقة مريحة. البروتينات المضادة للالتهابات المحتملة ذات الصلة بالربو تشمل interleulin-10 (IL-10) ، IL-12 و IL-B. قد يؤدي قليلات النيوكليوتيدات غير الحسّية إلى إيقاف جينات معيّنة ، على الرغم من وجود مشاكل كبيرة في إدخال هذه الجزيئات إلى الخلايا.
الاستنتاجات:
قد يكون من الممكن بعد العديد من الطرق العلاجية المختلفة لعلاج الربو. كان هناك عدد قليل من الأدوية التي وصلت إلى العيادة. -2- الأجناس هي الأدوية الأكثر فعالية في مجال توسع الشعب الهوائية وتؤدي إلى تخفيف أعراض سريعة. الآن ، وبعد أن تم استنشاق -2 الناميات مع مدة طويلة من العمل من الصعب أن نتصور أنه يمكن اكتشاف موسعات قصبية أكثر فعالية.
وبالمثل ، فإن الاستيرويدات السكرية المستنشقة فعالة للغاية كعلاج مزمن في الربو وقمع العملية الالتهابية الكامنة. هناك أدلة متزايدة على أن الاستخدام المبكر للمكورات السكرية المستنشقة قد لا يسيطر على الربو بفعالية فحسب ، بل يمنع أيضًا حدوث تغييرات لا يمكن عكسها في وظيفة الممرات الهوائية.
بالنسبة لمعظم المرضى ، تكون المكافأة قصيرة المدى β 2 -Agonist حسب الطلب والستيرويدات المستنشقة العادية كافية لإعطاء السيطرة الممتازة على الربو. بالنسبة لبعض المرضى ، قد يكون الجمع الثابت β 2- منبهات ومكنة الاستنشاق تطوراً مفيداً ، حيث أنهم سيحسنون من استيفاء المنشطات (وهو أمر سيء بسبب عدم وجود تأثير قصبي فوري).
ربما يكون العلاج المثالي المقبول لعلاج الربو عبارة عن قرص يمكن استخدامه مرة واحدة يوميًا أو ربما أسبوعيًا أو شهريًا ، مما يؤدي إلى تحسين جميع التفاقم. لا ينبغي أن يكون لها أي آثار جانبية وهذا يعني أن هذا يجب أن يكون محددًا للخلل الموجود في الربو.
يجب أن يتم توجيه التطور المستقبلي في علاج الربو نحو الآليات الالتهابية وربما يتم تطوير علاج أكثر تحديدًا يومًا ما. احتمال تطوير "علاج" للربو يبدو بعيدًا ولكن عندما يكون هناك المزيد من المعلومات عن التشوهات الوراثية للربو ، فقد يكون من الممكن البحث عن مثل هذا العلاج.
قد تساعد التطورات في علم الأحياء الجزيئي على تطوير عقاقير يمكن أن تغلق الجينات ذات الصلة على وجه التحديد ، ولكن يجب اكتشاف المزيد حول الآليات الأساسية للربو قبل أن تصبح هذه التطورات ممكنة.
