نهج لإدارة الإسهال المزمن

نهج لإدارة الإسهال المزمن التي كتبها بانكاج Tyagi ، جوبال K Sachdev!

مقدمة وتعريف:

من الأفضل تعريف الإسهال بأنه زيادة في السيولة أو انخفاض تناسق البراز الذي يرتبط عادة بزيادة في التردد إلى أكثر من المعتاد. بما أن التواتر المعتاد للبراز يختلف باختلاف الأفراد ، فمن الصعب تحديد حد أعلى للتواتر الطبيعي لحركة الأمعاء في عموم السكان. يستقر الإسهال الحاد عادة في غضون 2-3 أسابيع. يطلق على أي إسهال يستمر لأكثر من 3 أسابيع باسم "الإسهال المزمن".

آليات إمراض الإسهال:

بما أن الشذوذ الهام في البراز في الإسهال هو زيادة في كمية الماء الموجودة في البراز ، فهناك دائمًا بعض التشوهات إما في امتصاص أو إفراز المياه في تجويف الأمعاء. عادة يدخل 9 لتر من السوائل في الجهاز الهضمي كل يوم.

ا. 2 لتر عن طريق الابتلاع المباشر

ب. 1 لتر مثل اللعاب

ج. 2L كما عصير المعدة

د. 4L كما إفرازات المرارة ، البنكرياس والأمعاء الدقيقة.

عند المرور عبر الأمعاء الدقيقة ، يتم امتصاص 4 إلى 5 لتر من السوائل في الصائم و 3 إلى 4 لتر في الدقاق. يمتص 800 مل في القولون. وبالتالي بشكل عام ، يتم إخراج حوالي 200ml / day في البراز. يمكن أن تحدث زيادة في سيولة البراز بسبب وظيفة مختلة من الأمعاء الصغيرة أو الكبيرة. سريريا فإنه من الأسهل نسبيا معرفة ما إذا كان الإسهال ذو أصل أمعاء صغير أو كبير. لذلك من الأفضل تصنيف أسباب الإسهال المزمن على أساس خلل في الأمعاء الصغيرة أو الكبيرة.

الفيزيولوجيا المرضية:

الإسهال الأمعاء الصغيرة:

الوظائف الهامة للأمعاء الدقيقة هي:

ا. الهضم وامتصاص العناصر الغذائية (البروتينات والكربوهيدرات والدهون)

ب. امتصاص الماء والإلكتروليتات

ويستفاد من هضم الطعام ، وإن كان يحدث في الأمعاء الدقيقة ، عن طريق إفراز الصفراء من إفرازات الكبد والبنكرياس. عادة تتكون العمليات المتكاملة للهضم والامتصاص من طور لوميني يتم فيه تحلل الدهون الغذائية والبروتينات والكربوهيدرات وتذويبها ، إلى حد كبير عن طريق إفرازات البنكرياس والصفراوي ؛ مرحلة ثانية أو مخاطية يحدث فيها تحلل مائي للكربوهيدرات والببتيدات ويتم معالجة الدهون ثم تعبئتها للتصدير الخلوي ؛ وأخيرًا ، مرحلة إزالة ، حيث تدخل المغذيات الممتصة إلى الدورة الدموية أو الأوعية اللمفاوية.

الآليات التي يمكن أن تؤدي إلى الإسهال بسبب تشوهات الأمعاء الدقيقة هي:

ا. الحمل الاسموزي المفرط في الأمعاء مما يؤدي إلى إفراط السوائل في التجويف

ب. بسبب إفراز السائل متساوي التوتر في الأمعاء

ج. زيادة حركية القناة الهضمية

د. زيادة نضح السائل في الأمعاء

سريريا هي الآلية الأولى ، وحدها أو في تركيبة مع آليات أخرى ، هي المسؤولة عن حدوث الإسهال المزمن من أصل الأمعاء الدقيقة.

الإسهال الأمعاء الغليظة:

الوظائف المهمة للأمعاء الكبيرة هي:

ا. امتصاص ماء إضافي وإلكتروليت من المحتويات اللمعية مما يجعل البراز أكثر صلابة

ب. إفراز المخاط الذي يزيت مرور البراز

ومن ثم ، فإن الآليات الشائعة للإسهال من أصل الأمعاء الغليظة هي:

ا. انخفاض امتصاص الماء والكهارل

ب. الحركة غيرت

ج. إفراز مفرط للسوائل من الغشاء المخاطي الملتهب من القولون

النهج التشخيصي للمرضى:

عند مواجهة مريض "الإسهال المزمن" ، يجب الإجابة على الأسئلة التالية: أ. هل إسهال الأمعاء الدقيقة أو الكبيرة؟

الميزات السريرية التي تفيد في التمييز بين هذين النوعين من الإسهال هي كما يلي:

ما هو سبب الإسهال الصغيرة في الأمعاء:

عندما يكون هناك مرض عضوي من الأمعاء الدقيقة ، فإن سوء الامتصاص يكون دائمًا موجودًا مما يؤدي إلى الإسهال التناضحي. جنبا إلى جنب مع هذا ، هناك عنصر من فرط الإفراز وتغيير الحركة.

في معظم أمراض الأمعاء الدقيقة المرتبطة بالالتهاب النشط ، يُعتبر إفراغ الأذين mal-absoption هو الآلية الغالبة المتضمنة في حين أن النضج لا يساهم إلا قليلاً في سببية الإسهال.

يشير مصطلح الإسهال الإفرازي إلى الإسهال الناجم عن نقل أيون غير طبيعي في الخلايا الظهارية المعوية. الآلية السرية تعمل في الغالب في الإسهال الحاد ، بوساطة مختلف السموم المعوية.

نادرًا ما يوجد إسهال إفرازي مزمن يمكن توسطه من خلال:

ا. المخدرات مثل تعاطي المسهلات ، aminosahcylates المستخدمة لمرض التهاب الأمعاء.

ب. الملح الصفراء سوء الامتصاص بسبب مرض ileal المحطة / deconjugation في متلازمة فرط نمو البكتيريا.

ج. نادرا ما قد يكون هناك هرمون ينتج الورم مثل VlPoma ، منتجات الخلايا الالتهابية neuropeptides.

الاختبار السريري الذي يمكن أن يفرق بين الإسهال الاسموزي والإسهامية هو أن الصيام يوقف الإسهال التناضحي بينما يستمر الإسهال الإفرازي. ويكشف تحليل البراز أيضًا أن الفجوة التناضحية في ال diarhea التناضحي التي هي 2 × (Na + K) أقل بكثير من 290 mOsm \ kg ، أي الأسمولية للسائل البرازي عند خروجها من المستقيم. من ناحية أخرى ، يمكن حساب الأسمولية البراز الإسهالي الإفرازي أساسا من Na ، K والأنيونات المرافقة لها ، وبالتالي الفجوة التناضحية هي صغيرة.

في عدد قليل من المرضى ، قد تكون الزيادة الأولية في الحركة مسؤولة عن الإسهال المزمن المعتدل إلى المعتدل والذي يستمر عادة خلال 48 ساعة. الصيام. يُعتبر قابلية الحركة غير الطبيعية على نطاق واسع كسبب محتمل للإسهال ، ويمكن أن تسبب الحركة غير الطبيعية إسهال خفيف إلى معتدل (أوزان برازية عادة أقل من 800 غم / يوم) ، والتي يمكن أن تستمر خلال 48 ساعة. فترة الصيام.

من المحتمل أن تؤدي الحركة المحسّنة إلى الإسهال عن طريق دفع البلعة كمائع بسرعة من خلال الأمعاء ، وبالتالي تقليل وقت التلامس لهذا السائل مع الخلايا الظهارية الامتصاصية (وهي عملية يشار إليها أحيانًا باسم "سرعة الأمعاء").

بعض أمراض الإسهال المزمنة التي ربما تكون أو ربما ناجمة بشكل أساسي أو جزئي عن حركية مفرطة هي:

ا. فرط نشاط الغدة الدرقية

ب. اعتلال الأعصاب اللاإرادي السكري

ج. بضع البياض وبعد استئصال المرارة

د. استئصال Ileal

ه. سرطان النخاع في الغدة الدرقية

F. متلازمة كارسينويد الخبيثة

أما السببان الآخران فهما غير شائعان للغاية ، وفي الأسباب الأخرى ، عادة ما يوفر التاريخ السريري الجيد التشخيص.

ما هو سبب الإسهال التناضحي؟

متلازمة سوء الامتصاص (MAS) هي سبب الإسهال التناضحي في معظم الحالات (باستثناء تعاطي مزمن للملينات التناضحية). يتم تعريف متلازمة سوء الامتصاص بأنه فشل في امتصاص ما لا يقل عن اثنين من العناصر الغذائية.

ا. MAS يمكن أن يكون بسبب

ب. مرض الغشاء المخاطي

ج. مرض البنكرياس

د. متلازمة فرط النمو الجرثومي

ه. مرض الكبد الصفراوي

F. ما بعد الجراحة مثال: استئصال المعدة ما بعد الجراحة ، جراحة قرحة هضمية

هل يمتص سوء الامتصاص؟

الاختبارات المستخدمة لتأكيد MAS هي:

ماكرو المغذيات MAS:

(أ) إفراز الدهن البرازي- إفراز طبيعي للدهون على مدار 24 ساعة هو 6-7 جرام (6٪ من الكمية المتناولة). الإفراز هو أعلى بكثير في مرض البنكرياس منه في مرض الأمعاء الدقيقة لأن الليباز ينتج من البنكرياس فقط.

(ب) مبدأ اختبار D-Xylose للاختبار هو أن هذا السكر البنتوزى يمتص بشكل سلبي بواسطة الأمعاء الدقيقة القريبة ، ولا يتم استقلابه في الجسم ويطرح بدون تغيير من الكلى. عادةً ما يتم إفراز أكثر من 20٪ منه في البول في أول 5 ساعات من الابتلاع. اختبار غير طبيعي يدل على سوء الامتصاص بسبب مرض الأمعاء الصغيرة.

الصغرى المغذيات MAS:

(أ) الكالسيوم والزنك والمغنيسيوم والفولات والحديد في المصل ؛ يمكن العثور على قيم أقل من هذه المعادن في العديد من اضطرابات سوء الامتصاص.

(ب) اختبار Schilling لامتصاص فيتامين ب ₁₂ .

ما هو سبب سوء الامتصاص؟

(ا) تشخيص مرض الأمعاء الصغيرة:

(1) دراسات الباريوم على النقيض من الباريوم (متابعة الباريوم من خلال و Enteroclysis) ، علامات غير محددة من سوء الامتصاص ينظر في با MFT الدراسة هي التلبد من الباريوم والتجزئة وتجزئة. قد تظهر الدراسات أيضًا خللًا مورفولوجيًا ، على سبيل المثال ، التضيقات والنواسير والحلقات العمياء إلخ.

(2) خزعة الأمعاء الصغيرة (Jejunal / البعد الاثني عشر) - يجب أخذ خزعة في جميع حالات الإسهال الصغيرة في الأمعاء. يتم إعطاء المرض المشخص على الخزعة في الجدول 1

(ب) تشخيص التهاب البنكرياس المزمن:

I. اختبارات وظيفة البنكرياس:

ا. اختبار secretin

ب. اختبار بنتيروميد

ج. اختبار بانكرويورايل

د. اختبار وجبة lundh

ه. اختبار schilhng المزدوج

II. اختبارات مورفولوجيا البنكرياس:

ا. سهل X ray البطن - لتكلس البنكرياس

ب. مسح CT البطن

ج. ERCP (cholangio-pancreatography retrograde cholangio-colon)

د. MRCP (الرنين المغناطيسي cholangio-pancreatography)

هل يسبب البنكرياس أو الأمعاء الدقيقة سوء امتصاص؟

النقاط التفريق بين هذين هي كما يلي:

(ج) متلازمة فرط النمو الجرثومي:

اختبارات فرط نمو البكتريا هي:

ا. ثقافة نضح المعوية

ب. اختبار التنفس حمض الجليكوكوليك

ج. “اختبار C الزيلوز التنفس

د. اختبار التنفس الجلوكوز الهيدروجين.

ما هو سبب الإسهال الأمعاء الغليظة؟

يحدث الإسهال في الأمعاء الغليظة عادةً إما للحركة المعدلة (متلازمة الأمعاء المتهيجة) أو زيادة النضج من القولون الملتهب (التهاب القولون) الذي يمكن أن يكون عدوى أو غير معدي. من سمات البراز في الإسهال القولون هي صغيرة الحجم ، مائي ، مختلطة مع المخاط مع أو بدون دماء طازجة أو معدلة.

متلازمة القولون العصبي:

يتميز بالإسهال المرتبط بامتلاء البطن والشعور بعدم اكتمال الإخلاء من البراز والمخاطية القولونية الطبيعية

التهاب القولون:

يؤدي التهاب الأمعاء الغليظة إلى تكوين كمية كبيرة من الافرازات في شكل مخاط ودم. الأمعاء الغليظة هي أيضا موقع امتصاص السوائل (حوالي 800 مل / يوم). أي التهاب في الغشاء المخاطي للقولون يعرقل امتصاص السائل وبالتالي يساهم في الإسهال. علاوة على ذلك ، يرتبط الالتهاب أيضًا بزيادة حركة القولون. الإسهال المزمن بسبب التهاب القولون يمكن أن يكون سببه

(1) الأسباب المعدية:

ا. مرض السل

ب. البلهارسيا

ج. كامبيلوباكتر ويرسينيا (عادة ما يكون الإسهال الحاد)

(2) غير المصابين:

ا. مرض التهاب الأمعاء

ب. التهاب القولون المجهرية والكولاجينية

ج. التهاب القولون الإقفاري

د. التهاب القولون

ه. انسدادات

F. الأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، الذهب ، البنسيلامين ، الساليسيلات)

اختبارات التشخيص:

ا. التاريخ: وجود الدم والمخاط يشير إلى التهاب

ب. فحص البراز - وجود الدم / الطفيلي

ج. فحص الجهاز الهضمي بالمنظار السفلي

د. حقنة الباريوم.