نهج لإدارة التهاب حاد في التنفس

نهج لإدارة Breathlessness الحادة - عن طريق هاردر سينغ!

المقدمة:

يتم تعريف ضيق التنفس أو ضيق التنفس بأنه "وعي غير مريح بشكل غير طبيعي في التنفس". وهو أحد أكثر الأعراض شيوعًا في غرفة الطوارئ. لديه أسباب متنوعة (الجدول 1) ويعتمد العلاج الصحيح على تشخيص دقيق. هذه الكتابة هي محاولة لتقديم نهج عملي للتقييم والتشخيص التفريقي لمريض ضيق التنفس في غرفة الطوارئ.

العديد من هذه الأسباب مثل الانصباب الجنبي الكبير ، والالتهاب الرئوي ، استرواح الصدر ، MI الحاد ، يتم تشخيص الانصباب التامور بسهولة على تخطيط القلب والأشعة السينية. هذه لن تناقش هنا. سوف نركز بشكل رئيسي على التشخيص التفريقي وتقييم الربو القصبي (BA) ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) ، وفشل البطين الأيسر (LVF) ومتلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين (ARDS) الشائعة والتي قد تحتاج إلى التفريق عن بعضها البعض. .

التاريخ والفحص البدني:

التاريخ:

يشير التاريخ المفصل عادةً إلى التشخيص الصحيح. عدة نقاط في التاريخ مفيدة. وينعكس بالفعل ضيق النفس العرضي والمتكرر مع فترات أعراض في BA ، الانسداد الرئوي المتكرر ، وضيق التنفس و carcinoid نفسية المنشأ. يجب أن تثير رابطة آلام الصدر مع ضيق التنفس الشكوك في الإصابة بمرض عضلة القلب الحاد ، والتهاب التامور ، والانصمام الرئوي ، والالتهاب الرئوي ، والانصباب الجنبي ، و استرواح الصدر. نوع من ألم في الصدر من شأنه أن يوضح بشكل أكبر أصل هذا الألم.

يجب أن يجعل تاريخ أقدام الوذمة أحدًا يفكر في قصور القلب الصحيح ، وأمراض التامور ، والفشل الكلوي المزمن ، والانصمام الرئوي المتكرر (DVT). وينظر إلى وجود أزيز كبير في BA ، COPD ، LVF متقدم ، انسداد رئوي ، انسداد في الجهاز التنفسي و carcinoid (stidor).

فحص:

مريض لاذع يظهر عدم انتظام دقات القلب وتسرع النفس ، وهي استجابات غير محددة. وجود زراق في مريض لاذع هو أمر خطير وينظر في مرض الانسداد الرئوي المزمن مع أو بدون Pulmonale Cor ، انسداد مجرى الهواء العلوي الحاد ، من اليمين إلى shunts اليسار ، CCF (زراق الطرفية).

رفع JVP هو علامة سريرية مفيدة للغاية ، والتي تميز بين أمراض القلب والجهاز التنفسي. من الصعب فحص فحص JVP في مريض مصاب بضيق التنفس بسبب زيادة الحركات التنفسية ، واستخدام العضلات التبديلية للتنفس وتسرع التنفس ملحوظ.

تقترح JVP في مريض ضيق النفس يقترح فشل القلب الأيمن ، دكات القلب ، MI MI البطيني ، الانسداد الرئوي الضخم وزيادة الحمل الزائد في CRF. Pulsus paradoxus (سقوط شهيق ≥ 10 مم زئبقي) هو علامة مفيدة وينظر إليه في السد القاعدي BA ، COPD والسكتة القلبية. الفحص التفصيلي للجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي سيكشف عن نتائج سريرية محددة تدل على أمراض مختلفة تم ذكرها.

الخطوة الأولى هي محاولة إنشاء سبب قلبية أو تنفسية لضيق التنفس (الجدول 2) والذي قد لا يكون سهلاً دائماً. الفحص الدقيق للجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية سوف يميز معظم أسباب ضيق التنفس. ومع ذلك ، قد يكون تمييز درجة البكالوريوس من LVF شبه مستحيل (الجدول 3). علاوة على ذلك ، مع الوذمة الرئوية من الضروري النظر في الوذمة الرئوية القلبية مقابل غير القلبية (الجدول 4).

التحقيقات:

بعد تاريخ مفصل وفحص طبي ، إذا كان التشخيص لا يزال غير واضح ، فإن خمسة تحقيقات ستوضح الوضع في جميع الأسباب تقريبا.

وتشمل هذه:

(أ) ECG:

ينبغي النظر إلى تخطيط القلب بعناية في ضوء العرض السريري. يتم عرض ميزات EGG لظروف معينة ، مع نتائج محددة EGG في الجدول 5. قد يكون المريض شديد في التنفس بالقرب من EGG العادي. هذا أمر شائع في BA ، GOPD ، ARDS ، انسداد رئوي والعديد من أسباب فشل البطين الأيسر مثل ارتفاع ضغط الدم ، التهاب عضلة القلب ، واعتلال عضلة القلب المتوسعة. قد يكون حتى المرضى MI MIG غير تشخيصية في العرض التقديمي. عندما يشتبه MI بشدة على الأسباب السريرية يجب الحصول على EKGs قبل استبعاد MI.

(ب) تصوير الصدر بالأشعة السينية:

يشخص فيلم الصدر الجيد الانصباب الجنبي ، استرواح الصدر ، الالتهاب الرئوي ، ARDS ، الوذمة الرئوية القلبية. تمامًا كما هو الحال مع EGG ، قد يكون المريض المصاب بضيق شديد بالقرب من أشعة إكس العادية كما هو الحال في BA ، GOPD ، الانسداد الرئوي ، طموح الجسم الغريب ، السبب الأيضي ، أسباب نفسية المنشأ وذمة رئوية بسبب ارتفاع ضغط الدم ، MI الحاد والتهاب عضلة القلب في وقت مبكر. تستغرق التغييرات الإشعاعية عدة ساعات للتطور ، وبالتالي قد لا تظهر الحالات التي تظهر في وقت مبكر سمات إشعاعية ، وقد يلزم تكرار الأشعة السينية إذا كان الاشتباه السريري قويًا.

(ج) تحليل غازات الدم الشرياني (ABG):

يجب أن يتم ذلك دون إعطاء الأوكسجين في العرض وبعد إعطاء الأكسجين للمريض لمدة لا تقل عن 30 دقيقة. تظهر النتائج في الجدول 6. تعتمد نتائج الـ ABG على شدة ومدة حالة المرض.

وترد في الجدول النتائج الموجودة في ضيق التنفس الحاد دون استجابة تعويضية. ويناقش تأثير الشدة على مجموعة البركة في الحالات المرضية المعنية. ينبغي للمرء أن يلاحظ أولا ما إذا كان يرتبط ضيق التنفس مع نقص الأكسجين أم لا.

ضيق التنفس دون نقص الأكسجين هو نفسي أو التمثيل الغذائي. في تحديد النقص الحاد في التنفس مع نقص الأكسجة يحدث انقطاع النفس في مرض الانسداد الرئوي المزمن مع تفاقم حاد. BA ، الوذمة الرئوية و ARDS لا يمكن تمييزها على أساس نتائج ABG.

(د) اختبار وظيفة الرئة بجانب السرير (PFT):

يجب أن يشمل ذلك معدل تدفق الزفير الذروي (PEFR) وحجم الزفير القسري في أول تقييم (FEV |). كل من هذه المعلمات ضرورية لتحديد شدة BA و COPD واستجابتها للمخدرات.

(هـ) تخطيط صدى القلب:

هذا ليس التحقيق الأساسي في حالة معتادة من ضيق التنفس الحاد. ومع ذلك ، فإنه يساعد في الحالات التي تترافق مع أمراض تنفسية وأمراض قلبية. من الضروري عندما يشتبه بالسد القلبي. بعد تشخيص سبب ضيق النفس دعونا نلقي نظرة على قضايا الإدارة.

تقييم حالة الربو القصبي:

يجب فحص جميع حالات الربو القصبي لميزات الربو الحاد (الجدول 8) والربو القاتل المحتمل (الجدول 9). ECG والأشعة السينية غير ملحوظ على الرغم من أنها ضرورية لاستبعاد الأسباب الأخرى. ABG ليست ضرورية في جميع حالات البكالوريوس ولكن ينبغي أن يتم ذلك في الربو الحاد الحاد ، وعندما PEFR و FEV ، أقل من 25 في المائة من القيمة المتوقعة.

في ABG ، تظهر الحالات الخفيفة نقص الأكسجة ونقصان الطمث مع الرقم الهيدروجيني العادي. ومع ذلك ، في قلاء الربو التنفسي الحاد (48 ٪) - ، يمكن رؤية الحماض التنفسي (26 ٪) ، الحماض الأيضي مع الحماض التنفسي أو قلاء (26 ٪). فرط النحل هو المعتاد.

وجود فرط الفجوة أو normocapnea هو علامة على الربو الحاد. يجب أن يكون لجميع حالات البكالوريوس التي تقدم للاصابات قياسات PEFR بسبب وجود انسداد حاد دون ضيق التنفس الشديد. وبالمثل ، قد يقلل حتى انخفاض خفيف في تشنج قصبي ضيق التنفس بشكل ملحوظ على الرغم من استمرار انسداد حاد كبير. هذا يمكن أن يؤدي إلى سابق لأوانه ، تصريف أو وقف العلاج.

تم عرض إرشادات الممارسة لتشخيص وإدارة الربو القصبي عام 1997 في الرسم البياني (الشكل 1) ، وهذا يدل على أن المتابعة التسلسلية لـ PEFR هي طريقة دقيقة وملائمة لمتابعة حالة BA في وضع الطوارئ. ينبغي إعطاء العلاج بالأكسجين للحفاظ على SaO ₂ بنسبة 90 في المائة أو أكثر. في الرضع ، يجب الحفاظ على النساء الحوامل وأولئك الذين يعانون من مرض القلب المرتبط بـ SaO ₂ عند 95 في المائة أو أكثر.

أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة مع الفاصل مفيدة مثل البخاخات في مريض بالغ. ومع ذلك ، فإن علاج البخاخات المستمر أكثر فعالية عند الرضع والمرضى البالغين الذين يعانون من إعاقة شديدة. المثبطات b-2 تحت الجلد لا تقدم أي فائدة على الدواء المستنشق. مع توافر منبهات b-2 لا ينصح IV الثيوفيلين وأمينوفيلين.

يجب استخدام الستيرويدات في جميع حالات الربو الحاد والربو المعتمد على الستيرويد. جرعة منخفضة المنشطات تعطي نتائج مماثلة على المدى الطويل بجرعة عالية. تعطى الستيرويد عن طريق الوريد نفس الفائدة على المدى الطويل مثل الستيرويدات عن طريق الفم. لا تُعدّ أدوية الذيفان والقلق مزاجًا وقد تكون ضارة ويجب تجنبها.

تقييم حالة مرض الانسداد الرئوي المزمن:

وقد وصفت جمعية أمراض الصدر الأمريكية 3 مراحل من مرض الانسداد الرئوي المزمن (الجدول 7). لا تقدم المرحلة الأولى إلى المصاب إلا في حالة تفاقم حاد ، عندما تحتاج إلى إعادة التقسيم. بخلاف BA ، يجب تقييم COPD باستخدام ABG بدلاً من PEFR.

بناءً على التقييم السريري و ABG ، يجب اتخاذ قرار بإدخال المريض إلى المستشفى (الجدول 10). يتم التعامل مع مرضى السدة الرئوية المزمنة كما هو الحال بالنسبة ل BA مع منبهات b-2 ، وعوامل مضادة للالتهاب ، والمنشطات والمضادات الحيوية والأكسجين.

باستثناء العلاج بالأكسجين ، فإن مبادئ استخدام العقاقير هي نفس مبادئ BA. يمكن للأكسجين المفرط أن يزيد من تفاقم نقص الأوكسجين ويعجل الحاجة للتهوية في حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن. يوضح الشكل 2 طريقة مراقبة العلاج بالأكسجين.

إدارة حالة الوذمة الرئوية:

الدعامة الأساسية لعلاج الوذمة الرئوية هي الأوكسجين ، المورفين ، مدرات البول ، دعم التقلص العضلي ، و موسعات الأوعية. مناقشة مفصلة للعلاج هو خارج نطاق هذه المقالة ، ومع ذلك ، فإن اثنين من الجوانب الهامة ، وعلاج مدر للبول ودعم مؤثر في التقلص العضلي تستحق التشديد. ينبغي إعطاء مدرات البول الوريدية ، مثل فوروسيميد بجرعة تتراوح بين 80-120 مجم في أجزاء صغيرة لكي تكون فعالة. المرضى الذين هم على مدرات البول طويلة المدى قد يحتاجون إلى جرعات أعلى من الفوروسيميد. عدم القدرة على إنتاج كمية كافية من البول حتى بعد تناول جرعة جيدة من مدرات البول يجب أن تثير الشك في مقاومة المدرة (الجدول 11).

في حالة وجود مقاومة مدر للبول ، استخدم جرعة متزايدة من مدرات البول ، إضافة مدر للبول مدر على K ⁺ مثل السبيرونولاكتون ، والحد من موسعات الأوعية وزيادة الدعم المؤثر في التقلص العضلي ، وإضافة الدوبامين في الجرعة الكلوية الوعائية (2-5 ميكروغرام / كغ / دقيقة). اختيار عامل التقلص العضلي أمر حاسم أيضا في إدارة فشل القلب. تم ذكر الفروق في تصرفات الدوبامين والدوبوتامين ، وهما اثنان من مقويات التقلصات شائعة الاستخدام في الجدول 12.

تشير هذه الاختلافات بوضوح إلى أن الدوبوتامين هو الاختيار الأولي للتقلص العضلي في جميع الحالات تقريباً باستثناء حالات انخفاض ضغط الدم المرتبط بشكل كبير. إذا كان ترسب الدوبوتامين أو يزيد من انخفاض ضغط الدم يمكن استخدام مزيج من الدوبوتامين والدوبامين.

لإبرام التشخيص الصحيح والعلاج السريع للمريض بضيق شديد هو تحد نواجهه جميعا في الاصابة. إنه يتطلب من الطبيب اليقظ والدهاء أن يتوصل إلى استنتاج حول تشخيص وإدارة هؤلاء المرضى.