احتشاء النخري الحاد: الاتجاهات الحالية في الإدارة

النزيف الحاد نزيف الاتجاهات الحالية في الإدارة من قبل نورث كارولاينا Krishnamani!

المقدمة:

على الرغم من الخطوات المثيرة للإعجاب في مجال التشخيص والإدارة على مدى العقود الثلاثة الماضية ، فإن احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) لا يزال يمثل مشكلة صحية عامة كبرى. على الرغم من النجاح المُرضي ، فإن العديد من الدراسات القائمة على الملاحظة ما زالت تشير إلى الحاجة إلى تحسين إدارة AMI. قبل عصر التخثر ، صنفت Elixiveicms عادة AMI في موجة Q أو احتشاء غير Q الموجه ، على أساس نمط ECG تطور على مدى عدة أيام بعد AMI. وقد أدى الفهم الحالي للفيزيولوجيا المرضية إلى إعادة تنظيم العرض السريري.

يطلق عليها الآن باسم متلازمة الشريان التاجي الحاد ، والتي تشمل الطيف الذبحة الصدرية غير المستقرة ، عدم احتشاد الموجات Q و Q. تمزق اللويحة هو الركيزة الفيزيولوجية المرضية الشائعة للمتلازمة التاجية الحادة. عادة لا ينتج عن استعادة تدفق الدم الصف في أقل من 20 دقيقة أدلة نسيجية من نخر أو تغييرات ECG المستمرة.

تأثير Thrombolysis:

يظهر تصوير الأوعية في المرحلة الحادة عرقلة كاملة من الشريان ذات الصلة احتشاء (الجيش الجمهوري الايرلندي ، حيث يوجد انقطاع مفاجئ من تجويف الشريان التاجي). في 60-90 دقيقة بعد العلاج التخثر الوريدي أو داخل التاجي ، وينظر إلى قناة رقيقة جديدة في الجلطة ومع الوقت يوسع هذا التجويف و lysed تجلط. بعد الجلطات الناجحة ، تبقى الآفة الماصة جزئيا في الشريان التاجي وكثيرا ما تكون غريبة الأطوار وفي بعض اللويحات الممزقة.

وقد أظهر استئصال الخثرة داخل التاجي في AMI أن 49 في المائة لديهم خثرة حديثة ، تتكون من الصفائح الدموية ، والكريات البيض ، والبلاعم الضامة ، والفيبرين غير المنحل ، وأربعة كرات الدم الحمراء ، و 14 في المائة لديهم تصلب الشرايين ، وفي 30 في المائة ، لا يمكن استنشاق أي خثرة. إن استعادة التدفق الطبيعي (TIMI3) تموت أهم معلمة للحكم على فعالية إعادة ضخ الدم حيث أن لها تأثيراً قوياً على البقاء. ولسوء الحظ ، أدت الخثارات الوريدية إلى معدلات تتراوح بين 50 و 60 في المائة من تدفق TIMI 3.

حتى استراتيجيات الجمع العدوانية مع عوامل مضادة للصفيحات و الوريدية لا تؤدي إلا إلى معدلات تتراوح بين 60 و 70 في المائة من تدفق TIMI 3. هذا هو السبب في أن إعادة ضخ الأوعية الدموية بوساطة أظهرت قدرة فائقة على البقاء على قيد الحياة على علاج التخثر. سعيا لتحسين نتائج العلاج بالجلطات الحالية ، أظهرت دراسة حديثة أن فعالية r-tpa ومكان rete لا ينقص مع زيادة الفترة الفاصلة بين ظهور الأعراض وبدء العلاج.

وهذا على النقيض من STK و APSAC و urokinase ، وكلها ترتبط بانخفاض في مواربة براءات الاختراع التي تمت معالجتها بعد 6 ساعات. استراتيجية المرضى الذين يقدمون بعد 6 ساعات لا تزال غير مشجعة. ومن ثم ، ففي المرضى الذين يتناولون AMI في غضون 3 ساعات ، تكون جميع أنواع الجلطات فعالة على قدم المساواة حيث تكون أكثر من 3 ساعات ، أو TPA أو مكان الريت هي العوامل المفضلة. وقارنت تجربة أخرى حديثة بين مي megادايز هيبارين و STK في مرضى عرضوا 7-12 ساعة بعد ظهور آلام في الصدر ووجدوا معدلات مواءمة مماثلة للـ IRA.

وقد أظهرت دراسة أخرى أن ارتفاع STK الذي يُعطى أكثر من 15 دقيقة في المرضى الذين يتم تقديمهم خلال 12 ساعة من AMI أمر جيد التحمل ويؤدي إلى درجات أعلى من تدفق TIMI بالمقارنة مع التسريب التقليدي ، وهذا يعطينا حالة الاستخدام في مرحلة ما قبل المستشفى AMI.

مع استعادة النظام الحالي للجلطات من IRA في 60-85 في المائة في AMI ، فقط 54-60 في المائة تحقيق ضخه عضلة القلب الكامل تعريفها على نحو خطي مع تدفق TIMI-3 في الجيش الجمهوري الايرلندي. نضح الأنسجة عضلة القلب موجودة فقط في 30 - 45 في المائة من المرضى الذين يعانون من إعادة ضخ الأمثل حقا.

تحدث إعادة الانسداد أو إعادة الاحتشاء ، التي ترتبط بزيادة معدل الوفيات ، بنسبة 30 في المائة لمدة 3 أشهر. وقد أظهرت الدراسات التي أجريت مؤخراً على المقلة المذهبية أن جزءًا كبيرًا من الجلطات الدموية وتوليد الثرومبين وتنشيط الحطام في موقع الإصابة الوعائية غالباً ما يحد من العلاج بالخثرة.

هذه المقاومة الخثرة ربما يرجع ذلك إلى عدة آليات:

(أ) تحلل غير مكتمل للجلطة ، تعمل الجلطات فقط على جزء الفيبرين من الجلطة ،

(ب) الصفائح الدموية التي تقوم بتطوير PAI-I الذي يثبط عمل عامل التخثر والصفائح التي تطلق TXA2 الذي يسبب تضيق الأوعية وقد يحد من إعادة تصنيف IRA ،

(ج) يمكن التعرض لجلم الثرومبين المرتبط بالجلطة أن يشق الفيبرينوجين إلى الفبرين وبالتالي يسهل إعادة التجلط ،

(د) تأثير Thrombolytics المباشر للصفيحات مما يؤدي إلى زيادة مستويات TXA2 وعوامل تنشيط الصفائح الدموية. وبالتالي العلاج التخثر يعزز إعادة تجلط الدم أو إعادة انسداد أو كليهما.

وقد أظهرت النتائج أن الجمع بين العلاج من انخفاض جرعة من الخثرات ومثبطات GPIIb / IIIa ، والأسبرين وجرعة منخفضة من الأسبرين ويبدو أن استراتيجية جديدة واعدة وآمنة لتحسين الجلطات. وقد أظهرت هذه الدراسات ، TAMI-8 (TPA مع abciximab) ، IMPACT-AMI (TPA + integrillin) و PARADIGM (TPA + hamifibrin) معدلات مردودية عالية من IRA. أظهرت دراسة TlMl-14 التي تستخدم abciximab بجرعة مخفّضة من alteptase أو STK نتائج واعدة مع معدلات مداخلة 76٪ من تدفق TIMI-3 عند 90 دقيقة.

تم الإبلاغ عن نتائج مماثلة في SPEED (64 في المائة) ودراسات INTRO-AMI (63 في المائة). على الرغم من أن الاستخدام المشترك للعلاج بجرعة منخفضة من التخثر بجرعة السقوط من خصم GPIIb / IIIa يمثل خطوة رئيسية في استعادة المورثة من IRA ، فإن العديد من القضايا التي لم يتم حلها تتضمن جرعة ، وعلاج مساعد وفعالية بالمقارنة مع العلاج القائم على القسطرة.

مفهوم دوران الأوعية الدقيقة:

تراكمت مجموعة كبيرة من الأدلة في السنوات القليلة الماضية لدعم دور دوران الأوعية الدقيقة وتعديل الأثر النهائي للأحداث المرضية والعلاجية على مستوى الشرايين التاجية الكبيرة على بقاء عضلة القلب. للأسف آلية وطبيعة تغيير الأوعية الدموية الدقيقة لا تزال غير معروفة. نهج متكامل هو أفضل طريقة الآن مع الأخذ بعين الاعتبار ثالوث من الأوعية الكبيرة ، ودوران الأوعية الدقيقة وخلية عضلة القلب لفهم أفضل وعلاج أمراض نقص تروية القلب.

رأب عبر الأوعية التاجية عبر الجلد عن طريق الجلد:

تدعم الأدلة المستقاة من عدة محاولات تدخلية كبيرة الزعم بأنه بالمقارنة مع علاج التخثر ، فإن الأوعية الأولية تؤدي إلى الأوعية المستهدفة

(1) معدلات عالية للرعاية

(2) أقل تضيق المتبقية و

(3) انخفاض معدلات إعادة الغلق.

لقد تم الافتراض بأن الاستعادة الفورية والأكثر دوما للتدفق TIMI-3 مباشرة بعد PTCA من شأنه أن ينقذ المزيد من عضلة القلب وينتج عنه تحسن أكبر في الوظائف على النقيض من تسريب الدش من حالة التخثر. وقد أظهرت PTCA أيضا لتحسين دوران الأوعية الدقيقة. هناك أدلة تشير إلى أن الفائدة قصيرة الأجل من PTCA على علاج التخثر في AMI يتم تخفيفها مع مرور الوقت وأنه لا توجد تقديرات موثوقة لأي فائدة في نهاية عام واحد.

من الواضح أيضًا أنه لا توجد بيانات تدعم الفكرة القائلة بأن جميع المرضى الذين يعانون من الخثرات غير مؤهلين بشكل أفضل مع القسطرة العاجلة وإعادة التوعي بدلا من العلاج الطبي الأمثل. إن الفشل في إثبات وجود اختلاف كبير لا يعني أن PTCA في AMI ليس مفيدًا ، ولكن الفوائد على المدى القصير هي بلا شك أكثر. قامت تجربة PACT التي تم نشرها مؤخرًا بتقييم نجاعة وسلامة جرعة مخفضة قصيرة المفعول من نظام التخثر متوافقة مع التدخل اللاحق ، مما يسهل الحفاظ على وظيفة LV بدون زيادة الأحداث الضائرة.

قارنت تجربة حديثة بين نتائج AMI في المستشفيات ذات المرافق الغازية أو بدونها ، ووجدت أنه لا يوجد فرق في معدلات وفيات المستشفيات. ولذلك ، فإن السياسة الحالية لمعالجة المرضى المصابين بأمراض القلب بشكل عاجل في أقرب مستشفى بدلا من نقلها بشكل روتيني ومنتظم إلى مراكز إعادة التوعية الغازية الإقليمية.

في المجموعة الفرعية للمرضى الذين طوروا صدمة قلبية في AMI ، يرتبط إعادة توعية الأوعية الدموية المبكرة من قبل PTCA / CABG بانخفاض كبير في معدل وفيات المستشفى مقارنة بالمرضى المعالجين بشكل أقل قوة.

البيانات الحالية تدعم بقوة نظرية دخول مفتوح في وقت مبكر reperfusion من الجيش الجمهوري الايرلندي هو الهدف الأساسي في علاج AMI. استخدام علاجات مؤكدة وثابتة نسبيًا في تحسين معرفة المريض بألم الصدر ، العرض المبكر للطوارئ ، تحسين الباب إلى وقت الإبر من الخثرات والاستخدام المبكر للأسبرين ، حاصرات بيتا و ACEI في المرضى المناسبين. من المرجح أن يكون لتغيير بسيط في هذه العوامل تأثير مفيد كبير في تحسين نتائج مرضى AMI.